СИБР: что показывает дыхательный тест и почему порядок действий важнее выбора средства

Коротко

СИБР — тот редкий диагноз, который одновременно пропускают и ставят слишком часто. И виноват в обоих случаях один и тот же дыхательный тест: он доступен, он дёшев, и его читают так, будто он видит кишечник насквозь.

Разберём, что он на самом деле измеряет, откуда берётся избыточный рост и почему в этой теме порядок действий важнее выбора средства.

Что такое избыточный рост

Толстая кишка густо заселена бактериями — так и должно быть. Тонкая кишка в норме почти стерильна: её содержимое движется быстро, желчь и кислота подавляют рост, а между приёмами пищи по ней проходит «уборочная» волна сокращений, которая сметает всё вниз.

СИБР — это когда бактерии поселяются там, где им не место. Они начинают перехватывать пищу раньше хозяина: сбраживают углеводы в газ, отсюда вздутие; повреждают ворсинки, отсюда нарушение всасывания; расщепляют желчные кислоты, отсюда проблемы с жирами.

Симптомы при этом неспецифичны до обидного — вздутие, газы, нестабильный стул, тяжесть после еды. Ровно то, что бывает при десятке других состояний. Поэтому без теста разговор бессмыслен.

Чем подтверждают

Прямой способ — взять содержимое тонкой кишки и посеять. Он точнее, но требует эндоскопии, и в обычной практике применяется редко.

Практический способ — дыхательный водородный тест. Логика простая: человек выпивает раствор сахара, и если в тонкой кишке живут бактерии, они сбраживают его раньше, чем сахар дойдёт до толстой. Продукты брожения всасываются в кровь и выдыхаются — газ, которого в выдохе быть не должно, и есть след бактерий не на своём месте.

Критерии стандартизованы Североамериканским консенсусом 2017 года (PMID 28323273) — 17 специалистов, 28 положений, согласие достигнуто по 26. Оттуда:

И сразу оговорка, которую консенсус делает сам: для оценки скорости прохождения пищи по кишечнику этот тест не годится. Его часто используют именно так — и это ошибка, записанная в первоисточнике.

Вторая оговорка оттуда же: перед проверкой на непереносимость углеводов СИБР надо исключить, иначе получите ложный плюс — газ дадут бактерии, а спишут его на лактозу или фруктозу.

Метан — это вообще не бактерии

Самая недооценённая деталь всей темы. Метан производят не бактерии, а археи — отдельная форма жизни, не бактерия и не грибок. Поэтому метановый вариант отличается от водородного не оттенком, а по существу.

Отличается и клинически: метан чаще идёт с запором, тогда как водородный вариант — со вздутием и послаблением стула. И реагирует на лечение иначе, потому что антибактериальные средства действуют на архей не так, как на бактерии.

Отсюда практический вывод: если тест положителен по метану, а лечат как обычный СИБР, результат предсказуемо разочарует.

Откуда он берётся

Тонкая кишка защищена тремя способами: кислотой, движением и заслонкой на входе в толстую кишку. Избыточный рост появляется там, где сломалась одна из трёх защит.

Кислотоснижающие

Самая частая и самая обсуждаемая причина. Мета-анализ 2025 года (PMID 40649078) собрал 29 исследований: 3682 человека на ингибиторах протонной помпы против 2907 контролей.

СИБР нашли у 36,8 % принимающих против 19,9 % в контроле — отношение шансов 2,14 [1,45–3,18]. То есть риск примерно вдвое выше.

И главное в этой работе — зависимость от длительности: каждый дополнительный месяц приёма добавлял к вероятности СИБР 4,3 процентного пункта (p = 0,0024). Разнородность исследований высокая, так что цифру стоит читать как направление, а не как норматив.

Вывод из этого не «кислотоснижающие вредны». Вывод в том, что их назначают на две недели, а принимают годами, и вот эта разница между назначением и практикой и создаёт проблему.

Нарушенное движение

Та самая «уборочная» волна между приёмами пищи запускается только натощак. Постоянные перекусы её отменяют — и это едва ли не самый бытовой из факторов. Сюда же диабет с нейропатией, склеродермия, последствия операций.

Анатомия

Спайки, дивертикулы, удалённая илеоцекальная заслонка, слепые петли после операций — всё, что создаёт место, где содержимое застаивается.

Пробиотики: почему «добавить бактерий» может сделать хуже

Это самая контринтуитивная часть темы, и у неё есть конкретное исследование.

В 2018 году (PMID 29915215) обследовали 30 человек с необъяснимым туманом в голове, вздутием и газами — с целым кишечником, нормальной эндоскопией и нормальным рентгеном. Сравнивали с 8 пациентами без тумана.

Механизм: часть бактерий производит D-форму молочной кислоты, которую человек плохо перерабатывает. Когда таких бактерий становится слишком много и живут они не там, где надо, D-лактат накапливается — отсюда и туман.

Вывод авторов дословно: симптомы улучшились после антибиотиков и отмены пробиотиков.

Из этого не следует, что пробиотики вредны. Из этого следует другое: бактерии не полезны автоматически. При уже имеющемся избыточном росте добавление бактерий — это подкрепление, посланное не на ту сторону.

Отсюда порядок, который важнее любого конкретного средства: сначала посмотреть, потом принимать. Не наоборот.

Чем лечат

Сетевой мета-анализ 2025 года (PMID 41394885) свёл 30 исследований, 1552 участника, 12 вмешательств и ранжировал их по вероятности оказаться лучшими.

• Неосложнённый СИБР — первым в ранжировании оказался берберин, растительный алкалоид, а не антибиотик. Что это первое место значит, а чего не значит, разобрано отдельно.
• При функциональных расстройствах ЖКТ — сочетание рифаксимина с прокинетиком, вероятность ранга 89 %.
• При хронической болезни печени — прокинетик отдельно, 79,6 %.

Читать это надо осторожно, и вот почему. Вероятность ранга — не то же самое, что победа в прямом сравнении: она говорит, как часто вмешательство оказывалось наверху в модели, а не что его сравнивали с остальными лицом к лицу. Три исследования из тридцати авторы оценили как с высоким риском систематической ошибки.

Но одна мысль из этого анализа устойчива и без ранжирования: выбор зависит от того, что ещё есть у человека. При функциональном расстройстве важнее добавить движение кишке, при болезни печени — тем более. Лечить один и тот же тест одной и той же схемой — значит игнорировать половину картины.

Из нашего каталога к этой теме относится Cobra Gut — растительная поддержка при раздражённом желудке и кишечнике. Это поддержка, а не лечение избыточного роста: порядок из этой статьи она не отменяет.

Что рифаксимин делает хорошо

Самая крепкая часть доказательств относится не к самому СИБР, а к синдрому раздражённого кишечника без запора. Две одинаково устроенных работы третьей фазы, TARGET 1 и TARGET 2 (PMID 21208106): рифаксимин 550 мг трижды в сутки, всего 14 дней, наблюдение ещё десять недель.

Разница примерно в девять процентных пунктов — то есть на каждые одиннадцать пролеченных один получает облегчение, которого не дало бы плацебо. Скромно, но устойчиво и подтверждено дважды.

Третья работа, TARGET 3 (PMID 27528177), отвечает на следующий вопрос: что делать, когда симптомы вернулись. На открытый курс ответили 44,1 %, но у 64,4 % из них симптомы вернулись — и повторный курс сработал: 38,1 % против 31,5 % (P=0,03).

И здесь же деталь, которую почти нигде не приводят. Повторный курс помог по боли — 50,6 % против 42,2 % (P=0,018), — а по консистенции стула разницы не было вовсе: 51,8 % против 50,0 %, P=0,42. То есть возвращается не «всё», а часть.

А вот что он делает хуже, чем принято думать

Всё вышесказанное — про симптомы. Про уничтожение самого избыточного роста картина другая, и её стоит знать целиком.

Систематический обзор 2021 года (PMID 34767484) собрал 26 исследований и 874 человека: эрадикация 59 % [50–69] по намерению лечить и 63 % [53–72] по протоколу. Разнородность огромная, I² около 90 %. Мета-анализ 2026 года (PMID 41883799) подтверждает те же 59 % и добавляет, что доза от 1200 мг в сутки работает чуть лучше низкой.

Звучит убедительно — ровно до того места, где авторы того же обзора смотрят отдельно на пять исследований с контрольной группой. Дословно: значимой разницы между рифаксимином и плацебо или активным контролем не обнаружено — отношение рисков 1,14 при 95% интервале 0,59–2,19, P=0,15.

Это надо перевести на человеческий, потому что цифра важная. 59 % — это доля тех, у кого тест стал отрицательным после лечения. Но в работах, где было с чем сравнить, столько же становилось отрицательными и без рифаксимина. Тест сам по себе колеблется, и часть «успехов» — это его колебание, а не действие препарата.

Отсюда честный вывод: рифаксимин доказанно помогает симптомам при СРК без запора, а его способность вычищать избыточный рост как таковой на контролируемых данных не подтверждена.

Метановый вариант лечится иначе

Если тест положителен по метану, рифаксимин в одиночку слабее — археи не бактерии. Обзор 2026 года по ведению подтипов СРК формулирует это прямо: метановый вариант при запоре лучше отвечает на сочетание рифаксимина с неомицином, тогда как при диарейном подтипе сильное облегчение даёт сам рифаксимин (PMID 42310284). Это обзор, а не отдельное испытание, — но направление у него то же, что и у механизма.

И отдельная находка, которая касается уже самого теста. В работе 2026 года (PMID 42509595) 188 человек с запором прошли глюкозный дыхательный тест, и метан смотрели не по порогу «есть или нет», а по форме кривой. Оказалось три разных типа, и они не равнозначны.

Первый тип связан с медленным продвижением по толстой кишке независимо от прочего — отношение шансов 5,67 [2,22–14,50]. И он точнее обычного порога: специфичность 92,4 % против 76,5 % у привычного «метан ≥ 10 ppm».

Смысл здесь тот же, что проходит через всю тему: единственное пороговое число выбрасывает форму кривой, а в ней есть информация. Сам факт «метан положителен» говорит меньше, чем то, как он себя вёл в течение теста.

Про безопасность и про рамки

Частая тревога — клостридиальная инфекция после антибиотика. Её проверили на большой выборке: по 19 597 человек в каждой группе после уравнивания, инфекция за 60 дней у 0,21 % получавших рифаксимин против 0,15 % не получавших. Но P=0,152 — то есть значимой разницы не найдено, и авторы сами предупреждают, что событий слишком мало и работа могла её просто не увидеть (PMID 42355617). Повторные курсы риска не добавляли: 0,20 % против 0,21 %.

И рамка, без которой картина неполна. В Европе рифаксимин при СИБР назначают вне инструкции. В Германии он зарегистрирован при диарее путешественников и для профилактики печёночной энцефалопатии — показания «СИБР» там нет; в Италии формулировка шире и охватывает кишечные инфекции; в США есть отдельное показание при СРК с диареей. Это не запрет: применение вне инструкции законно и обычно, но решение принимает врач и берёт на себя.

Кому подходит. Водородному варианту — вздутие и жидкий стул без запора: это ровно та группа, на которой ставились TARGET. Метановому варианту с запором рифаксимин в одиночку отвечает хуже, к нему добавляют неомицин.

Почему возвращается. Потому что курс убирает бактерии, а не причину, по которой они там оказались. Кислотоснижающее, которое пьётся третий год, постоянные перекусы без пауз, спайки после операции — всё это остаётся на месте и заселяет тонкую кишку заново. Отсюда 64,4 % возвратов в TARGET 3: это не провал препарата, это ответ на вопрос, чем заниматься после курса.

Что в итоге

СИБР — настоящее состояние с настоящим тестом, но тест видит меньше, чем от него ждут. Он не измеряет кишечник напрямую, он ловит газ в выдохе; он не оценивает транзит, хотя его для этого используют; и он не отличает бактерии от архей, пока не посмотреть на метан отдельно.

Поэтому практический смысл всей темы сводится к порядку: сначала проверить, потом лечить, и лечить не тест, а человека — с его кислотоснижающими, его перекусами, его операциями в анамнезе.

И одна вещь, которую стоит унести, даже если остальное забудется: при вздутии и нестабильном стуле добавление бактерий вслепую может ухудшить. Это тот случай, когда сделать шаг без проверки хуже, чем не сделать ничего.

Дыхательный тест — одна из четырёх проверок из нашей методички про четыре системы, там же остальные три.

Материал ознакомительный. Диагноз ставится по результатам обследования, а лечение — включая антибиотики и растительные средства — назначает врач.