5 продуктов против плохого холестерина: сколько есть и насколько снижается ЛПНП

Коротко

Это рейтинг пяти продуктов по тому, насколько в среднем снижается «плохой» холестерин — холестерин ЛПНП, липопротеинов низкой плотности. Цифры взяты из метаанализов контролируемых исследований у взрослых, у многих из которых холестерин был повышен. Ниже — откуда каждая цифра, кому продукт не подходит и почему рейтинг не стоит читать как соревнование: напрямую продукты друг с другом не сравнивали.

Как читать цифры

Снижение дано в миллимолях на литр (ммоль/л). Если в вашем бланке ЛПНП в мг/дл, 1 ммоль/л ЛПНП — это около 38,7 мг/дл. Почти все цифры получены в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), где участников распределяют по группам случайно; исключение — орехи: в их метаанализе 19 из 61 исследования были нерандомизированными. Рядом с цифрой стоит 95 % доверительный интервал (ДИ) — диапазон, в котором, скорее всего, лежит настоящее среднее снижение.

Снижение ЛПНП — это цифра анализа, а не сами инфаркты. ЛПНП — суррогатный показатель: исследования продуктов меряли кровь, а не считали инфаркты и инсульты. Рандомизированных исследований, где для первых четырёх мест считали бы инфаркты и инсульты, нет — это «не показано», а не «не работает». Для бобовых есть наблюдательные данные: у тех, кто ест их чаще, ишемическая болезнь сердца встречалась реже, но такие данные показывают связь, а не доказывают причину (Afshin A, Am J Clin Nutr 2014). Рандомизированные данные о событиях есть только у пятого места, и они касаются всей диеты.

1. Растительные стерины и станолы: −0,34 ммоль/л

Растительные стерины (их ещё называют стеролами) и станолы мешают всасыванию холестерина, как пишет консенсус Европейского общества атеросклероза (EAS) (Gylling H, Atherosclerosis 2014). Их добавляют в продукты; заключение Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA) о снижении ЛПНП (о нём ниже) касается жировых спредов, молочных продуктов, майонеза и заправок для салатов. В метаанализе 84 РКИ (141 группа вмешательства) у взрослых средняя доза 2,15 г в день снижала ЛПНП на 0,34 ммоль/л (95 % ДИ 0,31–0,36), то есть на 8,8 % (Demonty I, J Nutr 2009). Тот же консенсус EAS оценивает эффект 2 г в день в 8–10 %.

EFSA в 2012 году заключило: 3 г в день (2,6–3,4 г) в продуктах с добавкой снижают ЛПНП на 11,3 % (95 % ДИ 10,0–12,5), а максимальный эффект достигается за 2–3 недели (EFSA, EFSA Journal 2012). Стерины и станолы в дозе 1,5–3 г в день действуют сходно. Две оговорки. Цифра 11,3 % взята из неопубликованного метаанализа компании-заявителя — производителя таких продуктов; первый автор метаанализа Demonty тоже работал в исследовательском подразделении производителя. И цифра относится к продуктам с добавкой, а не к таблеткам и не к обычной еде.

Что ещё видно в метаанализе Demonty. Чем выше исходный ЛПНП, тем больше снижение в ммоль/л. Между стеринами и станолами, жировой и нежировой основой, молочными и немолочными продуктами значимой разницы не найдено. Твёрдые продукты действовали сильнее жидких, но только при дозе выше 2 г в день. Разовый приём за день, возможно, чуть слабее приёма в несколько раз, но эта разница на границе значимости (P = 0,054), а не доказанная.

По оценке EAS, при 2 г в день действие стеринов складывается с действием статинов у людей с нарушениями липидов и равно удвоению дозы статина. Более высокий уровень растительных стеринов в крови при такой дозе в долгосрочных исследованиях у людей с вредом для здоровья связан не был — то есть вред не выявлен, а не доказано его отсутствие. Но, как пишет тот же консенсус, данных рандомизированных контролируемых исследований с «жёсткими» конечными точками, которые подтверждали бы клиническую пользу стеринов и станолов, нет (Gylling H, Atherosclerosis 2014). Польза для сердца не показана — это не то же самое, что «стерины не работают».

Осторожно. Обязательная маркировка ЕС для продуктов с добавленными стеринами и станолами (Регламент ЕС 1169/2011, прил. III, п. 5.1) требует предупредить: потребления больше 3 г в день следует избегать; беременным, кормящим и детям до 5 лет продукт может не подходить по составу; людям на препаратах для снижения холестерина — только под наблюдением врача; продукт не предназначен тем, кому не нужно контролировать холестерин. Есть его советуют в разнообразном рационе с регулярными овощами и фруктами, чтобы поддерживать уровень каротиноидов.

При ситостеролемии продукты со стеринами не используют. Это редкое наследственное заболевание: из-за вариантов генов ABCG5 или ABCG8 растительные стерины сильнее всасываются и хуже выводятся, их уровень в крови высокий, а атеросклероз развивается рано; лечат его диетой с ограничением растительных стеринов и эзетимибом (Rocha VZ, Curr Atheroscler Rep 2023). Её часто не распознают: она может выглядеть как семейная гиперхолестеринемия. Если холестерин очень высокий, как при семейной гиперхолестеринемии, или есть ксантомы — жёлтые отложения на коже и сухожилиях, — до продуктов со стеринами обсудите с врачом, не нужно ли исключить ситостеролемию. Детям продукты со стеринами — только по назначению врача: EAS допускает их у детей старше 6 лет с семейной гиперхолестеринемией, наследственно высоким холестерином (Gylling H, Atherosclerosis 2014).

2. Псиллиум: −0,33 ммоль/л

Псиллиум — оболочка семян подорожника, растворимая клетчатка. В метаанализе 28 РКИ (1924 участника с повышенным холестерином и без него, каждое исследование не короче 3 недель) псиллиум в медианной дозе около 10,2 г в день снижал ЛПНП на 0,33 ммоль/л (95 % ДИ 0,27–0,38). Снижались и холестерин не-ЛПВП — весь холестерин, кроме ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), — на 0,39 ммоль/л, и ApoB (аполипопротеин B) на 0,05 г/л (Jovanovski E, Am J Clin Nutr 2018). Качество доказательств авторы оценили как умеренное для ЛПНП и высокое для ApoB.

В более раннем метаанализе 8 исследований у людей с лёгким и умеренным повышением холестерина, уже соблюдавших диету с пониженным жиром, 10,2 г псиллиума в день в течение не меньше 8 недель снижали ЛПНП ещё на 7 % по сравнению с плацебо (Anderson JW, Am J Clin Nutr 2000). То есть 7 % — это прибавка сверх диеты.

Осторожно. Сухой псиллиум набухает. По требованиям FDA — Управления по контролю за продуктами и лекарствами США — его запивают полным стаканом жидкости, не меньше 240 мл: без достаточного количества жидкости он может перекрыть горло или пищевод и вызвать удушье. При затруднённом глотании его не принимают, а при боли в груди, рвоте, затруднении глотания или дыхания после приёма нужна срочная медицинская помощь (21 CFR 201.319; 21 CFR 101.17). И деталь про дозу. Порог FDA для заявления о пользе на упаковке — 7 г растворимой клетчатки из шелухи псиллиума в день (21 CFR 101.81). Это клетчатка, а не масса порошка, поэтому 7 г и «около 10 г псиллиума» из исследований — разные величины, приравнивать их нельзя. Ещё несколько правил из инструкций к безрецептурному псиллиуму в США (инструкции к псиллиуму, DailyMed). Он может мешать всасыванию лекарств, поэтому таблетки принимают не ближе чем за 2 часа до него или через 2 часа после. Начинают с одного приёма в день и постепенно доводят до трёх: вначале возможны вздутие и перемены в работе кишечника. При аллергии на псиллиум его не принимают, а при беременности и кормлении сначала советуются с врачом.

3. Овёс и ячмень: −0,19 и −0,25 ммоль/л

Работает бета-глюкан — растворимая клетчатка овса и ячменя. В метаанализе 58 РКИ (3974 участника; в двух третях исследований холестерин был повышен) бета-глюкан овса в медианной дозе 3,5 г в день за медианные 6 недель снижал ЛПНП на 0,19 ммоль/л (95 % ДИ 0,14–0,23) — примерно на 4,2 %; холестерин не-ЛПВП — на 4,8 %, ApoB — на 2,3 % (Ho HV, Br J Nutr 2016). Разброс между исследованиями большой и необъяснённый, авторы призывают к осторожности.

В исследованиях с дозой от 3 г бета-глюкана в день снижение ЛПНП было почти вдвое больше, чем при меньшей дозе, — но это тенденция (P = 0,051), а не доказанная разница; и чем выше был исходный ЛПНП, тем сильнее он снижался (Ho HV, Br J Nutr 2016). Порог 3 г в день признают регуляторы: EFSA — для овса (EFSA, EFSA Journal 2010) и для ячменя (EFSA, EFSA Journal 2011) у взрослых, которые хотят снизить холестерин; FDA — для бета-глюкана из цельного овса или ячменя (21 CFR 101.81). 3 г бета-глюкана — это около 75–80 г сухих овсяных хлопьев (вес до варки): по определению FDA в овсяных хлопьях не меньше 4 % бета-глюкана в пересчёте на сухое вещество, а 3 г ÷ 4 % = 75 г сухого вещества (21 CFR 101.81). С учётом влажности хлопьев это чуть больше 75 г, а если бета-глюкана в них больше минимума — меньше.

Ячмень. В метаанализе 14 РКИ (615 участников) бета-глюкан ячменя в медианной дозе 6,5 г в день за медианные 4 недели снижал ЛПНП на 0,25 ммоль/л (95 % ДИ 0,20–0,30), холестерин не-ЛПВП — на 0,31 ммоль/л (в этом анализе медианная доза 6,9 г); значимого изменения ApoB не показано (Ho HV, Eur J Clin Nutr 2016). Сказать «ячмень сильнее овса» нельзя: доза в исследованиях ячменя почти вдвое выше (6,5 против 3,5 г), а длительность короче (4 недели против 6).

4. Бобовые: −0,17 ммоль/л

Фасоль, нут, чечевица, горох. В метаанализе 26 РКИ (1037 участников, исследования не короче 3 недель) рацион с бобовыми в медианной дозе 130 г в день в готовом виде — около одной порции (сухой вес авторы пересчитывали в готовый, умножая на 2,75, то есть это примерно 47 г сухих), — снижал ЛПНП на 0,17 ммоль/л (95 % ДИ 0,09–0,25), это около 5 % от исходного, по сравнению с такой же по калорийности диетой без бобовых (Ha V, CMAJ 2014). Влияния на ApoB и холестерин не-ЛПВП в этом метаанализе не обнаружено — это «не показано», а не «эффекта нет». Авторы сами пишут, что для подтверждения нужны более длительные и качественные исследования.

5. Орехи: −0,12 ммоль/л — и данные об инфарктах

В метаанализе 61 контролируемого исследования (42 рандомизированных и 19 нерандомизированных; 2582 взрослых без сердечно-сосудистых заболеваний, от 3 до 26 недель) орехи давали в медианной дозе 56 г в день. Авторы пересчитали результат на одну порцию 28,4 г в день — примерно горсть: в таком пересчёте ЛПНП снижался на 4,8 мг/дл, это около 0,12 ммоль/л (в одних рандомизированных исследованиях — на 4,2 мг/дл, около 0,11 ммоль/л); снижался и ApoB (Del Gobbo LC, Am J Clin Nutr 2015). Это расчётная цифра: зависимость от дозы нелинейная, при 60 г в день и больше эффект был заметно сильнее; разницы между видами орехов не найдено. Речь о древесных орехах — грецких, миндале, фундуке, кешью, пекане, фисташках, макадамии и бразильских; арахис в этот метаанализ не входил. В объединённом анализе 25 исследований (583 человека с нормальным или повышенным холестерином, без препаратов для его снижения) при 67 г орехов в день ЛПНП снижался на 7,4 % — около 0,26 ммоль/л; эффект зависел от дозы и был сильнее при высоком исходном ЛПНП (Sabaté J, Arch Intern Med 2010). Пятое место — это цифра для одной порции, а не предел. При аллергии на орехи или арахис этот пункт исключается: и орехи, и арахис входят в обязательный перечень аллергенов на этикетках в ЕС (Регламент ЕС 1169/2011, прил. II).

Зато только у орехов из этой пятёрки есть рандомизированное исследование, где считали инфаркты и инсульты, — и то в составе диеты. В испанском исследовании PREDIMED 7447 человек 55–80 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, но без сердечно-сосудистых заболеваний распределили на три группы: средиземноморская диета с орехами, средиземноморская диета с оливковым маслом extra virgin и контроль — совет снизить жир в рационе. Суммарный исход — инфаркт, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин — за медиану 4,8 года случился у 3,4 % в группе с орехами и у 4,4 % в контрольной. Отношение рисков (ОР) 0,72 (95 % ДИ 0,54–0,95), то есть риск на 28 % ниже. В абсолютных цифрах это примерно на 1 случай меньше на каждые 100 человек за 4,8 года (4,4 % против 3,4 %) (Estruch R, N Engl J Med 2018). В группе с оливковым маслом — 3,8 %, ОР 0,69. Исследование остановили досрочно по результатам заранее запланированного промежуточного анализа. У РКИ, остановленных досрочно из-за пользы, эффект в среднем больше, чем у доведённых до конца, и сильнее всего разница, когда событий меньше 500 (Bassler D, JAMA 2010); в PREDIMED их было 288.

Это эффект всей диеты, а не орехов отдельно: орехи шли вместе со средиземноморским рационом. И о самом исследовании: первая публикация 2013 года отозвана. Нашлись нарушения рандомизации: членов семей участников включали без случайного распределения, в одном из 11 центров часть участников распределяли не случайно, ещё в одном таблицы рандомизации, по-видимому, применяли непоследовательно. Данные пересчитали с поправкой и опубликовали заново в 2018 году (уведомление об отзыве, N Engl J Med 2018); после исключения 1588 участников с отклонениями от протокола результаты были схожими. Цифры выше — из переопубликованной версии.

Честно про рейтинг

Места расставлены по среднему снижению ЛПНП, но это не соревнование на одних и тех же людях. Цифры взяты из разных метаанализов с разными контрольными группами: у бобовых — такая же по калорийности диета без бобовых, у портфельной диеты (о ней ниже) — диета NCEP Step II, а у орехов в большинстве исследований — тот же рацион без орехов: их добавляли сверху. Отличался и исходный ЛПНП участников, а чем он выше, тем больше снижение в ммоль/л: это видно и у стеринов, и у овса. Напрямую продукты друг с другом не сравнивали. Там, где длительность указана, исследования длились от 3 недель до года (у бобовых — от 3 до 52 недель, медиана 6). Есть и вопрос интересов. Первый автор метаанализа по стеринам работал у производителя обогащённых спредов, а цифра EFSA 11,3 % основана на неопубликованном метаанализе того же заявителя. В метаанализе по соевому белку (о нём ниже) один из авторов связан с отраслевым институтом сои. Цифры от этого не становятся неверными, но читать их стоит с этой поправкой. Доверительные интервалы соседних мест перекрываются:

Простыми словами. Первое и второе места практически вровень, интервал ячменя заходит на второе место, третье, четвёртое и пятое тоже частично перекрываются. Порядок показывает средние цифры, а не доказанное превосходство одного продукта над другим. Выбирать стоит то, что вы реально будете есть каждый день.

И про инфаркты. Для стеринов, псиллиума, овса с ячменём и бобовых в этих метаанализах исходы — анализы крови, а не инфаркты и инсульты. Влияние на инфаркты для них не показано — это не значит, что они не работают. EFSA признала для овса связь со снижением ЛПНП и предложила осторожную формулировку о риске: «снижение холестерина в крови может уменьшать риск (ишемической) болезни сердца» (EFSA, EFSA Journal 2010). Разрешённая в ЕС формулировка ещё осторожнее — о снижении риска в ней прямо не сказано: «доказано, что бета-глюкан овса снижает холестерин в крови. Высокий холестерин — фактор риска развития ишемической болезни сердца» (Регламент ЕС 1160/2011, прил. I).

Всё вместе: портфельная диета

Сочетание проверяли отдельно. «Портфельная» диета объединяет орехи, растительный белок, вязкую клетчатку и растительные стерины. В метаанализе 7 сравнений (439 человек с повышенными липидами крови) она снижала ЛПНП примерно на 17 % — на 0,73 ммоль/л (95 % ДИ 0,56–0,89) — сильнее, чем одна диета NCEP Step II, диета для снижения холестерина по американской Национальной образовательной программе по холестерину (Chiavaroli L, Prog Cardiovasc Dis 2018). Сравнение шло не с обычным питанием, а с диетой, которая уже снижает холестерин, — то есть 17 % это прибавка сверх неё. Уверенность в результате по ЛПНП авторы оценили как высокую.

Снижались также холестерин не-ЛПВП, ApoB, общий холестерин, триглицериды, давление, С-реактивный белок и расчётный 10-летний риск ишемической болезни сердца; ЛПВП и масса тела значимо не изменились. Расчётный риск получают по формуле, это не подсчитанные инфаркты: данных о событиях для портфельной диеты в метаанализе нет. И ещё: цифры пяти мест нельзя просто сложить — их получали в разных исследованиях; проверенная оценка сочетания — именно эти 17 %.

Почему соя не в пятёрке

По ЛПНП соевый белок на уровне орехов. Из 46 исследований, отобранных FDA, данные по ЛПНП дали 41: у взрослых с исходным ЛПНП 110–201 мг/дл медианная доза 25 г соевого белка в день за медианные 6 недель снижала ЛПНП на 4,76 мг/дл — около 0,12 ммоль/л, или 3–4 %, по сравнению с несоевым белком; зависимости от дозы не найдено (Blanco Mejia S, J Nutr 2019). Но EFSA причинно-следственную связь соевого белка со снижением ЛПНП не признала (EFSA, EFSA Journal 2010), а FDA в 2017 году предложило отменить заявление о пользе соевого белка для сердца (Federal Register, 31.10.2017). Окончательного решения нет: в 2024 году FDA подтвердило, что правило пока действует (Federal Register, 06.06.2024). При такой же цифре, как у орехов, регуляторы в оценке сои расходятся, поэтому в пятёрку она не вошла.

Как набрать за день

Пример дня для взрослого с повышенным холестерином, которому врач не запрещал эти продукты. Дозы — из исследований выше. Бобовые лучше ставить вместо части привычной еды, а не добавлять сверху: в большинстве исследований бобовых (20 из 26) ими заменяли хлеб и другие углеводы или животный белок при той же калорийности рациона. Орехи, наоборот, в большинстве исследований (47 из 61) добавляли к обычному рациону, а псиллиум давали как добавку. Все пять продуктов сразу поверх обычного меню не проверяли, и рацион от этого станет калорийнее. Брать всё сразу не обязательно: сочетание как целое проверено только в виде портфельной диеты. Если вы принимаете препараты для щитовидки (левотироксин), предупредите врача, что меняете питание: по инструкции к препарату клетчатка, грецкие орехи и соевая мука могут снижать его всасывание, и дозу иногда приходится пересматривать (инструкция к левотироксину, DailyMed).

Если врач назначил статин

Назначенный статин продукты не заменяют. EAS рассматривает продукты со стеринами как вариант для людей с повышенным холестерином при низком или промежуточном риске, которым лекарства не показаны, и как добавку к лечению у людей высокого риска, не достигших цели на статинах или не переносящих их, — но не как замену (Gylling H, Atherosclerosis 2014). На препаратах для снижения холестерина продукты со стеринами, по маркировке ЕС, едят только под наблюдением врача. Почему снижение ЛПНП ещё не означает доказанного снижения числа инфарктов, разобрано выше, в разделе «Как читать цифры».

Что в итоге

Пять продуктов действительно снижают «плохой» холестерин — ЛПНП: стерины и станолы в продуктах с добавкой, псиллиум, овёс и ячмень, бобовые и орехи. Цифры скромные — от 0,12 до 0,34 ммоль/л в среднем, а вместе в портфельной диете — около 17 % сверх диеты для снижения холестерина. Места условны: продукты не сравнивали напрямую, интервалы перекрываются. Из пятёрки рандомизированные данные об инфарктах и инсультах есть только у орехов — и то для средиземноморской диеты с ними в целом. Порядок, который стоит унести: выбрать то, что будете есть каждый день → соблюдать безопасность (стерины не больше 3 г и с ведома врача, псиллиум со стаканом воды и не ближе 2 часов к таблеткам, орехи — только без аллергии) → назначенный статин не отменять.

Материал ознакомительный. Назначенный статин продукты не заменяют; продукты со стеринами при беременности, кормлении, у детей и на препаратах для снижения холестерина — только после разговора с врачом.