Ось стресса: сон, энергия и какие анализы обсудить, прежде чем списать всё на стресс

Коротко

Сокращения: АКТГ — гормон гипофиза, управляющий надпочечниками; ТТГ — гормон гипофиза, управляющий щитовидной железой; свободный Т4 — её гормон тироксин. HbA1c — гликированный гемоглобин, средний сахар за 3 месяца; С-реактивный белок (СРБ) — маркер воспаления; CBI — Копенгагенский опросник выгорания.

Как стресс связан со сном и энергией

Ось стресса — так в опросе названа ось гипоталамус–гипофиз–надпочечники (ось ГГН): гипоталамус и гипофиз через гормон АКТГ управляют выработкой кортизола надпочечниками. Как устроена эта система — в статье о кортизоле и надпочечниках. В норме кортизол высок уже при пробуждении и в первые 30–45 минут ещё растёт: это реакция кортизола на пробуждение (CAR), у здоровых взрослых — на 50–156 % (Stalder T, Psychoneuroendocrinology 2016). Затем он быстро снижается, а к вечеру — медленно, до минимума около отхода ко сну (Adam EK, Psychoneuroendocrinology 2017).

Насколько круто кортизол снижается от утра к вечеру, называют суточным наклоном. Метаанализ (объединённый расчёт по многим работам) 80 исследований показал: более плоский наклон связан с худшим здоровьем, средний размер связи r = 0,147 (r — коэффициент корреляции: 0 — связи нет, 1 — полная). Связь найдена для 10 из 12 типов исходов (Adam EK, Psychoneuroendocrinology 2017). Авторы напоминают: большая часть данных — поперечные, то есть сняты в одной точке времени, и плоский наклон может быть не причиной, а следствием болезни. Это различия между группами людей, а не правило чтения анализа одного человека.

Недосып сам сдвигает кортизол. У молодых здоровых мужчин частичное и полное лишение сна повышало вечерний (18–23 ч) кортизол плазмы на следующий день на 37 % и 45 %. Начало ночного спада секреции сдвигалось позже минимум на час (Leproult R, Sleep 1997). Поэтому «второе дыхание» к вечеру и долгое засыпание в опросе отнесены к зоне ритма: сначала смотрят на сон, а не на надпочечники.

В опытах вечерний свет и экраны подавляли мелатонин — гормон, который готовит ко сну. У 116 здоровых людей 18–30 лет обычный комнатный свет (меньше 200 лк) 8 часов перед сном сдвигал начало выработки мелатонина позже у 99 % участников (Gooley JJ, J Clin Endocrinol Metab 2011). У 12 молодых взрослых чтение со светящегося экрана около 4 часов пять вечеров подряд сдвигало внутренние часы более чем на 1,5 часа позже по сравнению с бумажной книгой. Засыпание удлинялось примерно на 10 минут (Chang AM, Proc Natl Acad Sci U S A 2015); короткий взгляд в телефон там не изучали.

Кофеин и алкоголь. По метаанализу 24 исследований у здоровых взрослых 18–65 лет кофеин сокращал общее время сна в среднем на 45 минут и удлинял засыпание на 9 минут (Gardiner C, Sleep Med Rev 2023). По метаанализу 27 исследований у здоровых уже низкая доза алкоголя (0,5 г/кг и меньше, около двух стандартных порций) задерживала первый эпизод REM-сна (фазы быстрого сна со сновидениями) и сокращала его. Чем больше доза, тем сильнее; засыпание ускорялось только после высокой дозы (0,85 г/кг и больше), а влияние на общее время сна определить не удалось (Gardiner C, Sleep Med Rev 2025).

Четыре зоны опроса

Опрос не считает «уровень кортизола» и не ставит диагноз. Он раскладывает ответы по четырём зонам и показывает, насколько каждая выражена. Процент у зоны — доля отмеченных в ней пунктов: от 50 % — «выражено», от 25 % — «умеренно», меньше 25 % — «слабо»; это правило опроса, а не клинический порог. «Усталость надпочечников» не признана ни одним эндокринологическим обществом: систематический обзор 58 исследований не нашёл подтверждения, что это реальное медицинское состояние (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016). Настоящая недостаточность надпочечников существует, и её исключают первой — об этом следующий раздел.

Границы в вопросах о сне, движении и работе — рабочие границы опроса; данные совпадают с ними не везде. Американская академия медицины сна и Общество исследований сна рекомендуют здоровым взрослым 18–60 лет регулярно спать 7 часов и больше. Регулярный сон меньше 7 часов связан с ожирением, диабетом, гипертензией, болезнями сердца, инсультом, депрессией и повышенным риском смерти (Watson NF, Sleep 2015); это связи, а не доказанная причинность. По консенсусу Национального фонда сна засыпание до 30 минут — хороший сон, за 46–60 минут — плохой (кроме пожилых), дольше 60 минут — плохой во всех возрастах. Диапазон 31–45 минут ни к одной категории не отнесён (Ohayon M, Sleep Health 2017).

Для вопроса о движении Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует взрослым 150–300 минут умеренной или 75–150 минут интенсивной аэробной активности в неделю либо их сочетание плюс силовые упражнения (Bull FC, Br J Sports Med 2020). О рабочих часах: по оценкам ВОЗ и Международной организации труда, работа 55 часов в неделю и больше по сравнению с 35–40 часами связана с более высоким риском смерти от ишемической болезни сердца и развития инсульта. Данные наблюдательные; для 41–48 часов доказательств вреда недостаточно, для 49–54 часов по инсульту они ограниченные (Pega F, Environ Int 2021). Граница опроса — больше 50 часов, ниже уровня, для которого есть эти оценки.

Почему зона энергии ведёт к анализам крови и разговору о настроении, а не к кортизолу? В систематическом обзоре исследований первичного звена среди обратившихся с усталостью депрессия по диагнозу врача общей практики найдена у 18,5 % (6 исследований). Анемия — у 2,8 %, злокачественная опухоль — у 0,6 %, серьёзная соматическая болезнь — у 4,3 % (по 3 исследования). Расширенное обследование авторы считают оправданным только при конкретных находках при расспросе или осмотре (Stadje R, BMC Fam Pract 2016). Это данные обо всех обратившихся с усталостью; при тревожных признаках обследование нужно в любом случае — об этом следующий раздел.

Когда это не стресс: красные флаги

Красные флаги в опросе — блок «Признаки, которые важно не пропустить». Главные группы — признаки недостаточности надпочечников (кортизола слишком мало) и синдрома Кушинга (слишком много). Ещё два пункта — приступы сердцебиения с головной болью и потливостью, дрожь в руках и плохая переносимость жары — выводят на проверку щитовидной железы, феохромоцитомы и альдостерона. Туда же ведёт пункт «высокое давление, которое плохо снижается лекарствами» — он относится и к группе Кушинга. Обе болезни редки: первичная недостаточность надпочечников — около 100–140 случаев на миллион (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Новых случаев болезни Кушинга в Дании — 1,2–1,7 на миллион в год (Lindholm J, J Clin Endocrinol Metab 2001). Редкость — не повод пропустить: из-за неспецифичности симптомов диагноз недостаточности надпочечников часто запаздывает до криза (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016).

Недостаточность надпочечников

Кроме тяги к солёному, симптомы первичной недостаточности надпочечников неспецифичны: слабость, усталость, боли в мышцах и суставах, потеря веса, боль в животе, депрессия, тревога (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Руководство Эндокринологического общества США (ES) 2016 года рекомендует исключать её у остро заболевших с иначе необъяснимыми признаками: обезвоживание, низкое давление, низкий натрий, высокий калий, лихорадка, боль в животе, гиперпигментация. Потемнение кожи (складки ладоней, рубцы, слизистые) бывает только при первичной форме и присутствует непостоянно: его отсутствие недостаточность не исключает. ДГЭА-С (гормон надпочечников) значительно ниже возрастно-половой нормы — полезный начальный признак, но сам по себе диагноза не ставит: уровень бывает низким и без недостаточности, особенно у пожилых (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016).

Очный осмотр эндокринолога в ближайшие дни опрос советует при одном из трёх условий. Первое — потемнение кожи без загара, похудение больше чем на 5 % за 6–12 месяцев без усилий или отклонения в сданных анализах: натрий ниже нормы, калий выше нормы, утренний кортизол ниже нормы лаборатории. Второе — тошнота, рвота или боли в животе без понятной причины вместе с головокружением при вставании, падением давления или обмороками. Третье — два из трёх признаков: тяга к солёному, головокружение при вставании, похудение без видимой причины. До осмотра опрос просит не начинать адаптогены, солодку и ДГЭА (гормональную добавку): при подозрении на недостаточность ES 2016 предлагает тест с синтетическим АКТГ, а не травы. Почему солодка не заменяет кортизол — в статье-спутнике.

Осторожно. Сильная слабость, рвота, боль в животе, спутанность сознания или предобморочное состояние прямо сейчас — это может быть неотложное состояние, а у принимающих глюкокортикоиды или с признаками недостаточности надпочечников — надпочечниковый криз. Это не повод записываться на приём: 112 или местный номер экстренной помощи. При тяжёлых симптомах недостаточности или кризе ES 2016 рекомендует (сильная рекомендация) немедленно вводить гидрокортизон внутривенно в стрессовой дозе, не дожидаясь анализов (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Если вы принимаете гидрокортизон, преднизолон или другие глюкокортикоиды, скажите об этом бригаде; если есть экстренный набор гидрокортизона — сделайте инъекцию.

Отдельный блок опроса — о глюкокортикоидах в любой форме. Любой путь введения способен подавить ось: таблетки, ингаляторы, спреи в нос, кремы и мази, уколы, включая внутрисуставные за предыдущие 2 месяца (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024). Сверхфизиологические дозы (больше, чем надпочечники вырабатывают сами) всегда подавляют ось. Пока доза снижается, но остаётся выше физиологической, может развиться синдром отмены, клинически похожий на недостаточность надпочечников. Совместное руководство Европейского общества эндокринологии (ESE) и ES 2024 года говорит о «текущем или недавнем» приёме и этот срок числом не определяет (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024). Окно «последние 12 месяцев» в опросе — рабочая граница, а не порог из руководства.

Осторожно. Не отменяйте глюкокортикоиды самостоятельно: резкая отмена после длительного приёма опасна. Если приём идёт сейчас или недавно закончился, а недостаточность надпочечников не исключена анализами, руководство ESE/ES 2024 рекомендует стрессовую дозу при болезни с температурой, постельным режимом или антибиотиками, травме, операции или сильном эмоциональном потрясении. Нестабильное давление, рвота или понос у такого человека — повод рассматривать надпочечниковый криз независимо от вида, пути введения и дозы препарата и лечить, не откладывая ради анализов (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024). Дозу и способ определяет лечащий врач — скажите ему, что принимаете или принимали гормоны. Если прямо сейчас падает давление, случился обморок, не прекращаются рвота или понос либо не удаётся принять таблетки — 112. Повседневный рабочий стресс в это правило не входит.

Ещё два пункта того же блока. У регулярно принимающих опиоиды гипокортицизм (недостаток кортизола) в метаанализе найден у 15 % (95 % доверительный интервал, ДИ, 6–28 %; 5 исследований, 205 человек). Это ассоциация, и частота по исследованиям различается (de Vries F, J Clin Endocrinol Metab 2020). У принимающих опиоиды низкий кортизол — не ошибка анализа, а повод обсудить его с эндокринологом. Пероральные эстрогены — комбинированные контрацептивы и гормональная терапия в таблетках — повышают кортизолсвязывающий глобулин (белок-переносчик кортизола) и могут повышать общий кортизол сыворотки (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016; Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). Беременность тоже повышает кортизолсвязывающий глобулин (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021).

Синдром Кушинга

Избыток кортизола встречается ещё реже, но его признаки в опросе есть. По руководству ES 2008 года лучше всего отличают синдром Кушинга легко возникающие синяки, плетора (краснота) лица, слабость проксимальных мышц — трудно встать со стула без помощи рук — и багрово-фиолетовые растяжки шире 1 см. У многих больных этих признаков нет: чувствительность большинства из них невысока; набор веса, ожирение и гипертензия — частые, но малоспецифичные признаки (Nieman LK, J Clin Endocrinol Metab 2008). Обследовать то же руководство советует людей с необычными для возраста признаками (остеопороз, гипертензия), с множественными и нарастающими признаками и со случайно найденным образованием надпочечника; широкое обследование других групп не рекомендуется. До анализов нужен полный лекарственный анамнез, чтобы исключить глюкокортикоиды как причину.

Начальный тест — один из высокоточных: свободный кортизол суточной мочи, поздний вечерний кортизол слюны, ночной тест с 1 мг или 48-часовой с 2 мг дексаметазона. При отклонении — эндокринолог и второй тест. Случайный кортизол сыворотки и АКТГ для этого не рекомендованы, и из того же списка следует, что нормальный утренний кортизол синдром Кушинга не исключает (Nieman LK, J Clin Endocrinol Metab 2008). По консенсусу Общества гипофиза (Pituitary Society) 2021 у женщин на пероральных эстрогенах дексаметазоновый тест ненадёжен (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). В опросе один такой признак — повод обсудить его на приёме. Сочетание двух и больше — очный осмотр эндокринолога; сюда же относятся быстрый набор веса на животе и лице, круглое красное лицо и давление, которое плохо снижается лекарствами.

Сердцебиение, скачки давления, дрожь

Сердцебиение и скачки давления в опросе выводят к обследованию, а не к добавкам. Первичная оценка — анамнез, осмотр и ЭКГ (запись работы сердца) в 12 отведениях; у значительной доли пациентов этого достаточно для предварительного диагноза и оценки риска (Giada F, Card Electrophysiol Clin 2018). По систематическому обзору (в основном единичные небольшие исследования) анамнез и осмотр недостаточно точны, чтобы исключить значимую аритмию у большинства пациентов. Поэтому при повторяющемся сердцебиении большинству для диагноза аритмии нужен длительный ЭКГ-мониторинг с записью совпадения симптома и ритма (Thavendiranathan P, JAMA 2009). В опросе на проверку ТТГ и свободного Т4 в ближайшие дни выводит сердцебиение вместе с похудением либо дрожь в руках или плохая переносимость жары.

Феохромоцитома — редкая опухоль с очень изменчивой картиной; чаще всего она проявляется эпизодами головной боли, потливости, сердцебиения и повышения давления (Lenders JW, Lancet 2005). Начальный тест — свободные метанефрины (продукты распада адреналина) плазмы или фракционированные метанефрины мочи; на результат влияют нагрузка, стресс, положение тела, пища и лекарства: бывают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, а положительный требует подтверждения. Так рекомендовало руководство Эндокринологического общества 2014 года (отменено в 2022 году без замены) и подтверждает японское руководство 2025 года (Lenders JW, J Clin Endocrinol Metab 2014; Tanabe A, Endocr J 2026). Руководство Эндокринологического общества США 2025 года предлагает (условная рекомендация) проверять на первичный гиперальдостеронизм (избыток альдостерона) всех людей с гипертензией — альдостерон, ренин и их соотношение (Adler GK, J Clin Endocrinol Metab 2025). При пунктах «приступы сердцебиения с головной болью и потливостью» и «высокое давление, которое плохо снижается лекарствами» опрос советует осмотр эндокринолога и анализы: метанефрины в крови или моче, альдостерон и ренин.

Головокружение при вставании: как его проверяют на приёме

Головокружение при вставании проверяют ортостатической пробой. Классическая ортостатическая гипотензия — устойчивое снижение систолического (верхнего) давления на 20 мм рт. ст. и больше или диастолического (нижнего) на 10 и больше. Так её определяет консенсус европейского и американского обществ по вегетативной нервной системе и Европейской академии неврологии. Измеряют в течение 3 минут стояния после не менее 5 минут лёжа; если давление повышено лёжа, порог для систолического — 30. Ортостатическая гипотензия неспецифична: её дают лекарства, вегетативная недостаточность, обезвоживание, и оценка надпочечников — лишь одна из ветвей (Thijs RD, Clin Auton Res 2021). При первичной недостаточности надпочечников ренин и альдостерон берут одновременно: высокий ренин при нормальном или низком альдостероне указывает на дефицит минералокортикоидов, который может быть ранним и единственным признаком (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016).

Осторожно. Головокружение при вставании обсуждают на приёме — там же проводят и пробу. Обморок, боль в груди или нехватка воздуха прямо сейчас — 112. Эпизоды низкого давления и обмороки в прошлом — повод для очного осмотра в ближайшие дни, включая ЭКГ.

Какие анализы обсудить и как их читать

Ниже — то, что опрос предлагает обсудить на консультации; это не назначение: что нужно вам, решается по ответам и осмотру. В таблицах — суть, ниже — пороги с методом анализа и группой: без них число ничего не значит. При сбившемся или прекратившемся цикле опрос добавляет тест на беременность и пролактин.

Кортизол утром берут в сыворотке в окне 6–10 ч (обычно 8–9 ч), парно с АКТГ. ES 2016 предлагает стандартный тест с 250 мкг синтетического АКТГ (кортикотропина) как предпочтительный способ установить диагноз недостаточности (слабая рекомендация). Если тест невозможен, предварительным признаком считают утренний сывороточный кортизол ниже 140 нмоль/л вместе с АКТГ. При подтверждённом дефиците кортизола АКТГ более чем вдвое выше верхней границы нормы согласуется с первичной формой. Порог, который исключает недостаточность со 100 % чувствительностью, само руководство называет спорным: разные исследования предлагают от 285 до 480 нмоль/л (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Британское руководство NICE 2024 при кортизоле 8–9 ч ниже 150 нмоль/л предлагает признать, что недостаточность возможна (руководство NICE NG243, 2024). Руководство ESE/ES 2024 для оси после глюкокортикоидов считает 150–300 нмоль/л серой зоной, а значение выше 300 — признаком восстановления (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024).

В ретроспективном исследовании 835 пациентов, направленных на тест с АКТГ, ни у кого с недостаточностью утренний кортизол на анализаторе Roche Elecsys Cortisol II не превышал 262 нмоль/л. Это порог для этой выборки, а не общая граница (Symonds CJ, Clin Endocrinol (Oxf) 2026). У здоровых на том же анализаторе утренний интервал — 166–507 нмоль/л (Vogeser M, Clin Chem Lab Med 2017). Нижняя граница у современных анализаторов, по ES 2016, — 113–131 нмоль/л (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). При признаках недостаточности утренний кортизол ниже примерно 300 нмоль/л (на поликлональных иммуноанализах — до 350–480) её не исключает — нужен тест с синтетическим АКТГ у эндокринолога. Данных, обосновывающих «оптимум» 350–500 нмоль/л, нет ни в руководствах, ни в найденных исследованиях.

ТТГ читают по референсному интервалу (норме) лаборатории. Узкий «оптимум» 1,0–2,5 мЕд/л данными не подтверждён. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) у людей на левотироксине поддержание ТТГ 0,34–2,50 мЕд/л не улучшило качество жизни, настроение и когнитивные функции по сравнению с 2,51–5,60 (Samuels MH, J Clin Endocrinol Metab 2018). В исследовании TRUST 737 человек 65 лет и старше со стойким субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,60–19,99 мЕд/л) год получали левотироксин или плацебо. Левотироксин не изменил ни балл симптомов гипотиреоза, ни балл усталости (Stott DJ, N Engl J Med 2017). Это данные о пожилых с небольшим повышением ТТГ, не о молодых и не о ТТГ выше 10. Дозу левотироксина по этим данным самостоятельно не меняют — это решение лечащего врача.

Ферритин читают с С-реактивным белком. ВОЗ 2020 считает дефицитом железа ферритин ниже 15 мкг/л у здоровых и ниже 70 при воспалении, гастроэнтерологи США (AGA, 2020) — ниже 45 у людей с анемией, NICE — ниже 30. Единый порог 30 при воспалении дефицит пропускает (Roemer MGM, PLoS One 2025). Высокий ферритин лишь примерно в 10 % случаев связан с перегрузкой железом, но без насыщения трансферрина её не исключить (Sandnes M, J Clin Med 2021); подробнее — в статье о ферритине и перегрузке железом.

Помогает ли железо при усталости без анемии? В РКИ во Франции 198 менструирующих женщин 18–53 лет с необъяснимой усталостью, ферритином ниже 50 мкг/л и гемоглобином выше 12,0 г/дл получали сульфат железа (80 мг элементарного железа в сутки) или плацебо 12 недель. Балл усталости снизился на 47,7 % против 28,8 % (p = 0,02 — разница статистически значима); значимого влияния на качество жизни, депрессию и тревогу не выявлено, ответ на плацебо большой (Vaucher P, CMAJ 2012).

Для B12 однозначных порогов дефицита нет. Британское общество гематологии считает сывороточный B12 тестом первой линии, а при низко-нормальном результате назначает второй — метилмалоновую кислоту плазмы. При расхождении анализа с яркой клиникой лечение не откладывают, чтобы не допустить неврологического повреждения (Devalia V, Br J Haematol 2014). Цели «от 500 пг/мл» нет ни в одном найденном руководстве — это конвенция, а не порог. Дефицит без анемии реален: из 141 пациента с нейропсихиатрическими нарушениями из-за дефицита B12 у 40 (28 %) не было ни анемии, ни макроцитоза. Данные 1988 года, без контрольной группы; проявления были неврологические и психические, а не усталость (Lindenbaum J, N Engl J Med 1988).

Витамин D — по показаниям: руководство Эндокринологического общества США 2024 года не устанавливает целевого уровня 25(OH)D (формы витамина D, которую измеряют в крови) и не советует рутинное измерение ни в одной из рассмотренных групп. Ориентир «40–60 нг/мл» им не поддержан (Demay MB, J Clin Endocrinol Metab 2024). Подробнее — в статье о витамине D. Глюкоза и HbA1c читаются по критериям Американской диабетической ассоциации (ADA) 2026 для небеременных и только по глюкозе плазмы, а не по показаниям глюкометра. Диабет — глюкоза натощак 7,0 ммоль/л и выше или HbA1c 6,5 % и выше (в лаборатории, сертифицированным методом); предиабет — натощак 5,6–6,9 ммоль/л или HbA1c 5,7–6,4 %. Без явной гипергликемии нужны два патологических результата: двух разных тестов (можно одновременно) или одного теста в два разных момента времени (American Diabetes Association, Diabetes Care 2026).

Суточный профиль кортизола в слюне: когда он нужен

Поздний вечерний кортизол слюны — валидированный скрининг синдрома Кушинга: при избытке кортизола теряется ночной минимум (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). ES 2008 рекомендует его как один из первичных тестов — два измерения (Nieman LK, J Clin Endocrinol Metab 2008), консенсус Общества гипофиза 2021 — минимум два-три теста (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). Порог — референс конкретного метода; пороги лабораторий существенно различаются. При масс-спектрометрии (LC-MS/MS) порог 2,4 нмоль/л дал чувствительность 100 % и специфичность 98 % (Antonelli G, Clin Chim Acta 2015). У анализатора Roche Elecsys Cortisol II 95-й перцентиль полуночной слюны у здоровых — 7,56 нмоль/л (Vogeser M, Clin Chem Lab Med 2017). Единого порога «ниже 5 нмоль/л» не существует.

Утренний кортизол слюны у больных синдромом Кушинга и здоровых сильно перекрывается и для диагностики малоинформативен (Raff H, J Clin Endocrinol Metab 1998). Валидирован поздний вечерний кортизол за два и более вечера, а не «кривая» из четырёх-пяти точек. Одно повышенное значение значит мало: у большинства людей хотя бы с одним повышенным результатом синдрома Кушинга не было, поэтому единичное повышение имеет низкую специфичность. Результат около верхней границы повторяют и при выраженном подозрении дополняют малой дексаметазоновой пробой. Ложное повышение без опухоли дают недавний стресс, нарушенный цикл сон–бодрствование, неправильное время сбора, возраст и курение (Kannankeril J, J Endocr Soc 2020).

Чего этот тест не делает. Для выявления недостаточности надпочечников ночной кортизол слюны не валидирован. Авторы систематического обзора не рекомендуют ни его, ни CAR, ни «ритм слюны» для решения, есть ли у человека недостаточность надпочечников, а тесты оси — как маркеры выгорания. При усталости суточный ритм кортизола слюны в 16 из 26 работ не отличался от контроля, в 7 был нарушен спад (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016). Кортизол слюны не различает людей с депрессией и без неё (Knorr U, Psychoneuroendocrinology 2010). Низкий утренний подъём в «кривой» сам по себе ничего не диагностирует. По предварительным данным, при объективно проверенном времени сбора отсутствие или минимальный подъём (меньше 1,5–2,5 нмоль/л) встречается и у здоровых взрослых примерно в 15–20 % дней — возможно, как нижний край нормы (Stalder T, Psychoneuroendocrinology 2016).

Два теста, о которых часто спрашивают. Первый — четырёхточечный тест сухой мочи на кортизол и его метаболиты. Единственная найденная в PubMed проверка выполнена и оплачена лабораторией-производителем, частично на данных её клиентов. Сухая моча совпала с жидкой (n = 20), сумма четырёх порций — с суточной мочой (n = 28). Людей с недостаточностью надпочечников и болезнью Кушинга исключили, сравнения с сывороткой нет, диагностическая точность не изучалась (Newman M, J Clin Transl Endocrinol 2020). Второй — кортизол в волосах: в метаанализе 66 исследований в группах, подвергавшихся стрессу, он в среднем на 22 % выше — в основном при стрессе, продолжающемся на момент исследования (+43 %). При прошедшем стрессе он не повышен (−9 %, незначимо) (Stalder T, Psychoneuroendocrinology 2017). Это различия между группами, а не порог для одного человека.

Настроение и выгорание в опросе

Усталость и плохой сон — одни из самых частых проявлений депрессии: в европейском опросе людей с депрессией усталость назвали 73 %, нарушения сна — 63 % (Tylee A, Int Clin Psychopharmacol 1999). Поэтому в опрос включены четыре вопроса PHQ-4: два о депрессии (PHQ-2) и два о тревоге (GAD-2) — валидированные скрининговые шкалы (Kroenke K, Psychosomatics 2009). Балл 3 по PHQ-2 и по GAD-2 соответствует 93,4-му и 95,2-му перцентилям в общенациональной выборке населения Германии (5030 человек) (Löwe B, J Affect Disord 2010). В метаанализе индивидуальных данных по исследованиям с полуструктурированным интервью PHQ-2 от 3 баллов давал чувствительность 72 % и специфичность 85 % для большой депрессии (Levis B, JAMA 2020).

PHQ-2 — первый шаг: положительный результат — повод заполнить полный PHQ-9 (опросник из 9 вопросов), а не диагноз. Для GAD-2 от 3 баллов объединённая чувствительность при генерализованном тревожном расстройстве — 76 % (95 % ДИ 55–89), специфичность — 81 % (60–92), выборок мало (Plummer F, Gen Hosp Psychiatry 2016). Поэтому при балле 3 и выше результат пишет «Тревога выше обычного уровня — обсудим на консультации» (или то же о настроении) и советует обсудить это с психотерапевтом или психиатром. Это не диагноз.

Шкала личного выгорания — часть Копенгагенского опросника выгорания (CBI) из трёх шкал. В датской когорте PUMA все три предсказывали будущие больничные, проблемы со сном, приём обезболивающих и намерение уволиться (Kristensen TS, Work & Stress 2005). В репрезентативной выборке взрослых датчан 20–59 лет средний балл личного выгорания — 32,7; «высокая степень выгорания» в PUMA определена как 50 баллов и больше — у 22,2 % (нормативные данные CBI, NFA 2004). Уровни в опросе (умеренный — 50–74, высокий — 75–99, выраженный — 100) — конвенция более позднего исследования, а не авторская (Creedy DK, BMC Pregnancy Childbirth 2017). Дизайн исследования PUMA — Borritz M, Scand J Public Health 2006. Это уровень по шкале, а не диагноз; тесты оси как маркеры выгорания использовать не следует (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016).

Пятый вопрос блока — о мыслях о смерти или самоповреждении (пункт 9 опросника PHQ-9). У 84 418 амбулаторных пациентов США, заполнявших PHQ-9 на приёмах по поводу депрессии, ответ на этот пункт предсказывал риск. Попытка суицида в течение года — примерно у 0,4 % ответивших «ни разу» против 4 % ответивших «почти каждый день». Около пятой части попыток пришлось на тех, кто всегда отвечал «ни разу», так что этот ответ — не гарантия; переносятся ли цифры на самопроверку вне клиники, авторы сказать не могут (Simon GE, Psychiatr Serv 2013). Вреда от самого вопроса не показано: метаанализ 13 проспективных исследований не выявил значимого ятрогенного эффекта, и авторы считают универсальный скрининг уместным (DeCou CR, Suicide Life Threat Behav 2018).

Что происходит при положительном ответе. Если прямо сейчас есть мысли причинить себе вред или вы боитесь не справиться — звоните 112 или в местную экстренную службу и не оставайтесь одни. Если опасности прямо сейчас нет, но такие мысли бывают, обсудите это в ближайшие дни с психотерапевтом или психиатром; поговорить можно и на линии психологической кризисной помощи. Опрос показывает номера для вашей страны, для остальных — 112 и каталог findahelpline.com. Врач читает ответы не сразу — не ждите звонка; чтобы он связался с вами, оставьте контакт и отправьте ответы.

Что можно начать уже сейчас

«Дневной свет в первый час после подъёма» и «экраны убрать за час до сна» опираются на один документ — консенсус экспертов для здоровых взрослых 18–55 лет с обычным дневным режимом (не для ночных смен). Днём он советует не меньше 250 лк меланопической эквивалентной освещённости у глаз (это не обычные люксы), по возможности в первую очередь за счёт дневного света. Вечером, начиная минимум за 3 часа до сна, — не больше 10 лк (Brown TM, PLoS Biol 2022). Правил «в первый час», «у окна» и «экраны за час» в документе нет — это формулировки опроса; он нормирует освещённость, а не экраны.

«Кофе только до 14:00». Чтобы чашка кофе (107 мг) статистически значимо не сокращала сон, по модели метаанализа её пьют не позже чем за 8,8 часа до сна. Авторы называют это отправной точкой: период полувыведения кофеина у разных людей — от 2 до 10 часов. На подростков, людей старше 65 лет, не пьющих кофе и пьющих много выводы могут не переноситься (Gardiner C, Sleep Med Rev 2023). Для 400 мг (около четырёх чашек) часа, после которого кофе уже не мешает сну, в данных нет. Такая доза даже за 6 часов до сна достоверно ухудшала сон у 12 здоровых людей (Drake C, J Clin Sleep Med 2013). Для одной чашки и сна около 23:00 правило «до 14:00» укладывается в эти рамки; при более раннем сне граница сдвигается раньше.

«Сон 7–8 часов в одно и то же время» и «движение хотя бы 3 раза в неделю». В когорте UK Biobank (60 977 человек, средний возраст 63 года, регулярность сна по акселерометру) у более регулярных четырёх пятых участников риск смерти от всех причин был на 20–30 % ниже. Сравнение — с самой нерегулярной пятой; поправка полная — образ жизни, социально-экономические факторы, сменная работа и препараты; это наблюдательная связь, не доказательство причинности (Windred DP, Sleep 2024). В консенсусе Американской академии медицины сна и Общества исследований сна верхней границы 8 часов нет: рекомендовано 7 часов и больше. По метаанализу 66 исследований регулярная физическая активность даёт малые улучшения общего времени и эффективности сна и умеренные — качества сна (Kredlow MA, J Behav Med 2015). «3 раза» — формулировка опроса, ВОЗ считает минуты в неделю.

Если бессонница держится, одного режима мало. Европейское руководство по бессоннице 2023 года называет когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ-Б) первой линией лечения хронической бессонницы у взрослых любого возраста (уровень A). Мелатонин быстрого высвобождения и фитопрепараты для лечения бессонницы не рекомендованы (A) (Riemann D, J Sleep Res 2023). Американская академия медицины сна рекомендует многокомпонентную КПТ-Б (сильная рекомендация) и не советует гигиену сна как единственный метод лечения хронической бессонницы (условная) (Edinger JD, J Clin Sleep Med 2021). Подробнее — в статье о бессоннице; о снотворном нового типа — в статье о даридорексанте.

Храп или остановки дыхания во сне со слов близких — повод проверить, нет ли апноэ сна; его типичные симптомы — неосвежающий сон, дневная сонливость, усталость или бессонница, пробуждения с удушьем. По правилу Американской академии медицины сна (AASM) неосложнённым взрослым с выраженной дневной сонливостью и двумя из трёх признаков (привычный громкий храп, замеченные остановки дыхания или удушье, гипертензия) подходит полисомнография или адекватный домашний тест. При серьёзных сопутствующих болезнях — только полисомнография; при клиническом подозрении на апноэ AASM рекомендует её и вне этих критериев. Опросники без инструментального исследования для диагноза не используют (Kapur VK, J Clin Sleep Med 2017). Апноэ сна стоит первым в списке состояний, которые принимают за «усталость надпочечников» (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016); о связи апноэ с мерцательной аритмией — в статье об апноэ сна.

Как пользоваться опросом и что происходит с ответами

Опрос «Ось стресса» занимает около 5 минут: 29 вопросов о жалобах за последние 1–3 месяца, тревожных признаках, лекарствах, сне, настроении и истощении. Результат — профиль по четырём зонам, что можно начать уже сейчас и какие анализы обсудить на консультации; это ориентир, не диагноз. Ответы остаются в вашем браузере. Врачу они уходят, только если вы поставите галочку согласия и нажмёте «Отправить ответы на разбор»: тогда ответы и контакт приходят в его Telegram, на сайте хранятся 12 месяцев, затем удаляются. Удалить их раньше, в том числе из Telegram, можно по запросу на адрес из политики конфиденциальности; другим людям они не передаются — только техническим сервисам хранения и доставки (Google Firebase, Telegram). Контакт — имя, телефон или Telegram — необязателен.

Опрос рассчитан на взрослых: если вам нет 18 и сейчас тяжело — 112 или линия психологической кризисной помощи вашей страны. При беременности нормы кортизола другие — анализы на кортизол оценивает врач, который ведёт беременность. При беременности и кормлении грудью монографии HMPC (комитета Европейского агентства лекарственных средств по растительным препаратам) не рекомендуют родиолу, женьшень, элеутерококк, валериану и пассифлору: безопасность не установлена. Солодку — ещё и из-за репродуктивной токсичности в опытах на животных. До 18 лет HMPC не рекомендует родиолу, женьшень и солодку: применение у детей и подростков не обосновано из-за нехватки данных. О «типе стресса» по второму опросу и о данных об адаптогенах и их ограничениях — в статье-спутнике.

Итог. Опрос раскладывает жалобы по четырём зонам и показывает, с чего начать: с режима, с анализов крови или с очного осмотра. Недостаточность надпочечников и синдром Кушинга редки, но их признаки нельзя списывать на стресс: при этих признаках болезни исключают первыми, а криз — повод для 112. Анализы читаются с учётом метода и условий: кортизол — по анализатору и принимаемым препаратам, ферритин — вместе с С-реактивным белком, ТТГ — по норме лаборатории. Из профиля кортизола в слюне валидирована только поздняя вечерняя проба за два и более вечера — как скрининг синдрома Кушинга; «кривая» из 4–5 точек не измеряет ни «истощение надпочечников», ни выгорание. Разобрать ответы и анализы и составить план можно на консультации.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Результат опроса — ориентир, не диагноз. При признаках недостаточности надпочечников нужен очный осмотр эндокринолога в ближайшие дни, при сочетании признаков синдрома Кушинга — очный осмотр эндокринолога. Если прямо сейчас есть сильная слабость, рвота, боль в животе, спутанность сознания, предобморочное состояние, боль в груди или нехватка воздуха — звоните 112 или по местному номеру экстренной помощи.