Главное
Фолиевая кислота защищает плод. У женщин, у которых уже была беременность с пороком нервной трубки (тяжёлым пороком головного и спинного мозга), фолиевая кислота в дозе 4 мг в день снизила риск повторения на 72 % (MRC Vitamin Study Lancet 1991. PMID 1677062; Czeizel AE Ann Nutr Metab 2011. PMID 21865678); обзор Кокрейна подтвердил защиту (De-Regil LM Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID 26662928).
Доза до зачатия — 400–800 мкг. Столько в день Рабочая группа по профилактическим мерам США (USPSTF) рекомендует всем, кто планирует или может забеременеть (USPSTF JAMA 2023. PMID 37526713).
MTHFR не отменяет фолиевую кислоту. Вариант гена фермента MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы) частый; у генотипа TT фолат ниже при любой дозе, но прирост в ответ на дозу между генотипами значимо не различался (Botto LD Am J Epidemiol 2000. PMID 10791559; Crider KS Am J Clin Nutr 2011. PMID 21508090).
Метилфолат — вариант, а не обязанность. Он поднял фолат в эритроцитах (144 женщины, 24 недели) даже сильнее фолиевой кислоты (Lamers Y Am J Clin Nutr 2006. PMID 16825690), но генотип MTHFR не делает его обязательным.
Больше — не лучше. Верхний предел — 1000 мкг в сутки для взрослых, включая беременных и кормящих, на фолиевую кислоту и метилфолат из добавок и обогащённых продуктов (не на фолат из обычной еды), в 15–17 лет — 800 мкг; главный риск избытка связан с дефицитом B12 (EFSA NDA Panel EFSA J 2023. PMID 37965303).
Что такое фолат и его формы
Фолат (витамин B9) нужен для синтеза ДНК — генетического материала клетки — и для обезвреживания гомоцистеина, поэтому важен для крови, слизистых и нервной системы будущего ребёнка (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 70–71). При варке теряется 50–90 % фолата (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 72).
Фолат — природные формы B9 в еде, фолиевая кислота — синтетическая форма для добавок и обогащения муки, метилфолат (5-метилтетрагидрофолат) — готовая активная форма, которую клетка получает с помощью фермента MTHFR. Без витамина B12 фолат полноценно не работает (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 74).
Беременность: самое доказанное действие
Первый случай. В венгерском испытании поливитамины с 0,8 мг фолиевой кислоты снизили частоту первых случаев пороков на 93 % — по данным автора испытания (Czeizel AE Ann Nutr Metab 2011. PMID 21865678). В обзоре Кокрейна для первых случаев значимого эффекта не показано: одно испытание, 4862 рождения, доверительный интервал включает отсутствие эффекта (De-Regil LM Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID 26662928).
Сводка. Обзор Кокрейна (5 испытаний, 7391 женщина): риск пороков нервной трубки примерно втрое ниже (относительный риск 0,31), доказательства высокого качества. По подгрупповому анализу, эффект, по-видимому, не зависел от дозы (400 мкг или выше) (De-Regil LM Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID 26662928).
Когда начинать. До зачатия: в справочнике указано — за несколько недель до него (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 73).
Что значит «мутация MTHFR»
C677T — частый вариант гена: две его копии (генотип TT) имеют от 1 % и меньше до 20 % и больше людей в разных популяциях. У матерей с TT шансы расщепления позвоночника у ребёнка были примерно вдвое выше (отношение шансов 2,0), и, по некоторым данным, этот риск зависит от обеспеченности фолатом (Botto LD Am J Epidemiol 2000. PMID 10791559).
В рутинном обследовании на склонность к тромбозам анализ на MTHFR не нужен: Американская коллегия медицинской генетики и геномики (ACMG) считает его клиническую пользу минимальной (Hickey SE Genet Med 2013. PMID 23288205).
Метилфолат: что о нём известно
В рандомизированном исследовании (144 женщины, 24 недели) 416 мкг метилфолата подняли фолат в эритроцитах сильнее, чем 400 мкг фолиевой кислоты; авторы называют его возможной альтернативой (Lamers Y Am J Clin Nutr 2006. PMID 16825690).
Но это уровень в крови, а не число пороков: защиту от пороков показала фолиевая кислота (De-Regil LM Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID 26662928). Генотип не делает метилфолат обязательным, а верхний предел касается и его (EFSA NDA Panel EFSA J 2023. PMID 37965303).
Фолат и гомоцистеин
В мета-анализе 25 испытаний при исходном гомоцистеине 12 мкмоль/л (в американских бланках та же единица) и фолате 12 нмоль/л (5,3 нг/мл) 0,4 мг фолиевой кислоты в день снижали гомоцистеин на 20 %, 0,8 мг — на 23 %. B12 давал ещё 7 %, значимого эффекта B6 не показано (Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration Am J Clin Nutr 2005. PMID 16210710), хотя справочник предлагает и его (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 77–78).
Почему больше — не лучше
Справочник называет фолиевую кислоту нетоксичной даже в высоких дозах и приводит авторские дозы, во много раз выше современного предела (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 72–73). Современные руководства осторожнее. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) сохранило верхний предел 1000 мкг в сутки для взрослых, включая беременных и кормящих, — на фолиевую кислоту и метилфолат из добавок и обогащённых продуктов (не на фолат из обычной еды); в 15–17 лет — 800 мкг. Ключевой риск — при дефиците B12: фолиевая кислота может убрать анемию, а поражение нервов может прогрессировать (EFSA NDA Panel EFSA J 2023. PMID 37965303); справочник предупреждает о том же (Burgerstein, Handbuch Nährstoffe 2015, с. 73). Подробнее — в статье о дефиците B12.
Что показали исследования
| Что проверяли | Кто участвовал | Результат |
|---|---|---|
| Фолиевая кислота 4 мг при прошлой беременности с пороком, 1991 | 1817 женщин высокого риска, исход известен у 1195 | Пороки: 6 случаев против 21, защита 72 % |
| Поливитамины с 0,8 мг фолиевой кислоты, Венгрия (обзор 2011) | Женщины, планирующие беременность | На 93 % меньше первых случаев (по данным автора); в обзоре Кокрейна для первых случаев значимый эффект не показан |
| Обзор Кокрейна, 2015 | 5 испытаний, 7391 женщина | Риск пороков нервной трубки ниже, относительный риск 0,31 |
| Генотип MTHFR и фолиевая кислота, 2011 | 932 женщины с известным генотипом | У TT фолат ниже, но связь с дозой от генотипа значимо не зависела |
| Дозы фолиевой кислоты и гомоцистеин, 2005 | 25 испытаний, 2596 человек | 0,4 мг: −20 %; 0,8 мг: −23 %; 5 мг: −25 % |
| Метилфолат против фолиевой кислоты, 2006 | 144 женщины, 24 недели | Фолат в эритроцитах сильнее вырос на 416 мкг метилфолата |
Не всё доказано одинаково: на расщелину нёба и губы, пороки сердца и выкидыши фолиевая кислота в обзоре Кокрейна не показала ни пользы, ни вреда (De-Regil LM Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID 26662928); связь избытка фолата с колоректальным раком, раком простаты и ухудшением когнитивных функций при низком B12 EFSA сочло недоказанной (EFSA NDA Panel EFSA J 2023. PMID 37965303).
Кому быть осторожнее
- Если уже была беременность с пороком нервной трубки, дозу назначает врач: в испытании Совета по медицинским исследованиям Великобритании (MRC) это были 4 мг в день — выше верхнего предела (Czeizel AE Ann Nutr Metab 2011. PMID 21865678).
- Если есть онемение, покалывание, неустойчивость походки или анемия, сначала проверьте B12.
- Если принимаете несколько добавок, сложите фолиевую кислоту и метилфолат из всех: предел 1000 мкг в сутки для взрослых (в 15–17 лет — 800 мкг) касается их суммы из добавок и обогащённых продуктов, но не фолата из обычной еды (EFSA NDA Panel EFSA J 2023. PMID 37965303).
Итог
Фолиевая кислота до зачатия — одна из самых доказанных добавок: 400–800 мкг в день снижают риск пороков нервной трубки у ребёнка. Вариант MTHFR встречается часто и её не отменяет; метилфолат — возможная альтернатива, но не обязательная замена. Больше 1000 мкг в сутки из добавок без назначения врача принимать не стоит. Подобрать форму и дозу при планировании беременности можно на консультации.
Материал ознакомительный и не заменяет консультацию врача. Форму и дозу фолатов подбирает врач с учётом анамнеза и анализов.
