Главное
Начать стоит с ТТГ. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американская тиреоидная ассоциация (ATA) называют тиреотропный гормон (ТТГ) лучшим отдельным анализом для выявления первичных (в самой железе) нарушений её работы в большинстве амбулаторных ситуаций (Garber JR Thyroid 2012. PMID 22954017); при поражении гипофиза ТТГ может быть нормальным (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
Свободный Т4 дополняет ТТГ. Когда ТТГ вне нормы, одного его мало: вместе с ним оценивают свободный тироксин (Т4), чтобы отличить явный сбой от лёгкого (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
Антитела показывают причину. Антитела к тиреопероксидазе указывают на тиреоидит Хашимото, антитела к рецептору ТТГ — на болезнь Грейвса (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
УЗИ — когда есть узел. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — обязательный шаг, когда найден узел, а искать рак щитовидной железы у взрослых без жалоб и без повышенного риска (облучение, в том числе радиоактивные осадки, рак щитовидной железы у близких родственников) не рекомендуют (Russ G Eur Thyroid J 2017. PMID 29167761; USPSTF JAMA 2017. PMID 28492905).
Когда стоит проверить щитовидную железу
Симптомы сбоя железы неспецифичны: усталость, зябкость или потливость, изменение веса, сердцебиение, выпадение волос, нарушения цикла, трудности с зачатием. Те же жалобы вызывают дефицит железа, недосып или стресс, поэтому анализы ищут причину, а не лечат симптом. Провериться стоит и тогда, когда у вас есть аутоиммунные болезни.
ТТГ — первый анализ
ТТГ вырабатывает гипофиз. Когда гормонов щитовидной железы не хватает, гипофиз повышает ТТГ, когда их слишком много — снижает. Поэтому ТТГ реагирует на сдвиги раньше самих гормонов.
Типичная норма — примерно 0,4–4,0 мМЕ/л (0,4–4,0 мкМЕ/мл): уровень от 4,0 мМЕ/л (4,0 мкМЕ/мл) Европейская тиреоидная ассоциация (ETA) считает лёгким повышением (Pearce SH Eur Thyroid J 2013. PMID 24783053). Границы у каждой лаборатории свои, а у пожилых верхняя граница выше (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
Одно отклонение — ещё не диагноз. Если ТТГ повышен, а свободный Т4 в норме, ETA советует повторить оба анализа вместе с антителами к тиреопероксидазе, желательно через 2–3 месяца (Pearce SH Eur Thyroid J 2013. PMID 24783053). Врач оценивает ряд результатов, а не одну точку.
Свободный Т4 и когда нужен трийодтиронин (Т3)
Свободный Т4 — основной гормон щитовидной железы, не связанный с белками крови. В Украине и Европе его измеряют в пмоль/л, в США — в нг/дл: например, 15,4 пмоль/л (1,2 нг/дл). Норма зависит от анализатора — смотрите границы на своём бланке.
Вместе ТТГ и свободный Т4 дают основные варианты: ТТГ повышен, а Т4 снижен — гипотиреоз; ТТГ повышен, а Т4 в норме — субклинический (скрытый) гипотиреоз; ТТГ снижен, а Т4 повышен — гипертиреоз (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
Свободный Т3 первым анализом обычно не сдают. Он нужен, когда ТТГ снижен, а свободный Т4 в норме: так исключают форму гипертиреоза, при которой повышен только Т3. Анализ на Т3 ещё и менее точен, чем на Т4 (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
Антитела: что они означают
К тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Главный маркер тиреоидита Хашимото (аутоиммунного тиреоидита): при нём АТ-ТПО почти всегда повышены, но встречаются и у 5–20 % людей в целом (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224). Сами антитела — не диагноз, а повод следить за ТТГ. В 20-летнем наблюдении женщины только с антителами имели в 8 раз более высокие шансы развития гипотиреоза, а с антителами и повышенным ТТГ — в 38 раз (Vanderpump MP Clin Endocrinol 1995. PMID 7641412). Подробнее — об АТ-ТПО.
К тиреоглобулину (АТ-ТГ). Повышены примерно у 10 % людей, а без АТ-ТПО существенно не связаны с болезнями щитовидной железы. Главное их применение — после лечения дифференцированного рака щитовидной железы, чтобы правильно оценить тиреоглобулин (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224).
К рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). У здоровых людей их нет, поэтому они специфичны для болезни Грейвса — аутоиммунного гипертиреоза (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224). ETA рекомендует этот анализ для точного диагноза, перед отменой тиреостатиков (антитиреоидных препаратов) и во время беременности у женщин с болезнью Грейвса (Kahaly GJ Eur Thyroid J 2018. PMID 30283735).
Антитела и беременность
При нормальной работе железы антитела были связаны с более высокими шансами выкидыша (в 3,9 раза в когортных исследованиях) и преждевременных родов (в 2,07 раза) (Thangaratinam S BMJ 2011. PMID 21558126). Беременным с нормальной функцией железы и АТ-ТПО или АТ-ТГ ATA советует проверять ТТГ сразу после подтверждения беременности и далее каждые 4 недели до её середины (Alexander EK Thyroid 2017. PMID 28056690). Цели ТТГ для беременных другие — см. Нормы ТТГ при беременности.
Назначать ли левотироксин только из-за антител — вопрос спорный: в двух небольших исследованиях он снижал частоту выкидышей (Thangaratinam S BMJ 2011. PMID 21558126), а в большом исследовании TABLET (952 женщины с АТ-ТПО и выкидышами или бесплодием) 50 мкг в день не повысили долю живорождений: 37,4 % против 37,9 % на плацебо (Dhillon-Smith RK N Engl J Med 2019. PMID 30907987).
УЗИ: когда нужно, а когда нет
УЗИ показывает строение железы, а не её работу. Согласно рекомендациям ETA, оно обязательно, когда есть узел: по признакам на УЗИ решают, нужна ли биопсия (Russ G Eur Thyroid J 2017. PMID 29167761).
Искать рак щитовидной железы с помощью УЗИ у взрослых без жалоб и без повышенного риска (облучение, в том числе радиоактивные осадки, рак щитовидной железы у близких родственников) Рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) не рекомендует: польза в лучшем случае мала, а вред от гипердиагностики и лишнего лечения как минимум умеренный (USPSTF JAMA 2017. PMID 28492905).
Как подготовиться к анализам
Утром и в один и тот же час. ТТГ меняется в течение суток: самый низкий ближе к вечеру, самый высокий между полуночью и 4 часами утра (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224). Поэтому сдавайте кровь утром и каждый раз примерно в один и тот же час.
Перерыв в приёме биотина. В добавках «для волос и ногтей» бывает до 10 мг биотина в таблетке (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224); он может исказить ТТГ, Т4 и антитела вплоть до ложной картины болезни Грейвса. Автор описания одного случая с мегадозами считает, что перерыва минимум в 2 дня должно хватить, чтобы избежать грубой ошибки (Barbesino G Thyroid 2016. PMID 27043844). Подробнее — о биотине и анализах.
Та же лаборатория. Разные анализаторы имеют разные нормы ТТГ (Soh SB Ann Lab Med 2019. PMID 30215224). Повторные анализы делайте там же, чтобы видеть динамику, а не разницу методов.
Какой анализ что показывает
| Анализ | Что показывает | Когда нужен |
|---|---|---|
| ТТГ | Сигнал гипофиза: растёт при нехватке гормонов, падает при избытке | Первым при подозрении на сбой и для контроля лечения |
| Свободный Т4 | Сколько свободного, не связанного с белками тироксина | Вместе с ТТГ, когда тот вне нормы или есть симптомы |
| Свободный Т3 | Второй гормон железы | Когда ТТГ снижен, а свободный Т4 в норме |
| АТ-ТПО | Аутоиммунный процесс, тиреоидит Хашимото | При повышенном ТТГ; в остальных случаях — по решению врача |
| АТ-ТГ | Аутоиммунный процесс, менее специфично | В основном после лечения дифференцированного рака щитовидной железы |
| АТ-рТТГ | Болезнь Грейвса | При сниженном ТТГ и признаках гипертиреоза; у беременных с болезнью Грейвса |
| УЗИ | Строение железы, узлы | Когда прощупывается узел или изменилась форма шеи |
Кому быть внимательнее
- Если появились сердцебиение, дрожь в руках, похудение без причины или глаза начали выступать вперёд, обратитесь к врачу без промедления: это возможные признаки гипертиреоза.
- Если узел на шее быстро растёт, изменился голос или стало трудно глотать, покажитесь врачу в ближайшее время.
- Если планируете беременность или уже беременны, обсудите с врачом, нужен ли вам ТТГ: всем без исключения его не рекомендуют (Alexander EK Thyroid 2017. PMID 28056690).
Итог
Проверка щитовидной железы обычно начинается с ТТГ; свободный Т4, реже Т3 и антитела объясняют, что сбилось и почему. УЗИ нужно, когда есть узел. Точнее результат делают утро, перерыв в биотине и та же лаборатория. Разобраться в результатах и составить план обследования можно на консультации.
Материал ознакомительный и не заменяет консультацию врача. Какие анализы нужны именно вам и как их толковать, решает врач.
