Роды при ягодичном предлежании — это ситуация, когда плод в матке расположен ягодицами или ногами к родовым путям, и выбор способа родоразрешения требует специальной оценки. Такой вариант актуален для беременных, у которых при последующих обследованиях подтверждается ягодичное положение плода и отсутствуют явные противопоказания к естественным родам. До родов важно заранее обсудить с врачом возможные варианты ведения (естественные роды или кесарево сечение), критерии отбора, план мониторинга состояния плода и вопрос обезболивания. Решение принимается индивидуально в зависимости от клинической картины, и по ходу родов оно может меняться в интересах безопасности матери и ребёнка. Можно заранее уточнить необходимые обследования и сценарии действий, чтобы быть подготовленной и понимать возможные варианты развития событий.
Что означает роды при ягодичном предлежании
Что такое этот формат родов и в чём его особенности? При таком варианте плод располагается не головкой к родовым путям, поэтому механизм родоразрешения отличается от привычных головных родов. Он может быть актуален, если при обследованиях подтверждён соответствующий вариант положения плода и отсутствуют противопоказания. Перед родами важно обсудить с врачом и акушером возможные варианты ведения и сценарии действий.
- Положение плода: ягодицы или ножки первыми у входа в таз.
- Отличие от обычных родов: другой механизм изгнания и повышенный мониторинг плода.
- Практически для пациентки: тщательное обследование и готовность к изменению плана.
- Обсуждаемые вопросы: варианты родоразрешения, критерии безопасности, план родов и обезболивание.
- Ограничения: при некоторых состояниях естественные роды не рекомендуются, может потребоваться кесарево сечение.
- Во время родов решение может меняться в интересах безопасности матери и ребёнка.
Обсудите индивидуальные показания и возможные сценарии заранее с командой роддома. Безопасность матери и ребёнка остаётся приоритетом, поэтому план действий может корректироваться по ходу родов.
Кому может подойти такой формат родов
Роды при ягодичном предлежании могут быть уместны в ряде ситуаций, но выбор формата всегда требует клинической оценки и обсуждения. Часто речь идёт о женщинах, которые хотят заранее проработать возможные сценарии и понять свои опции. Важно заранее обсудить с командой роддома индивидуальные показания, вопросы обезболивания и участие партнёра. Окончательное решение принимается медицинской командой и может меняться в ходе родов.
- Женщина, желающая заранее обсудить сценарии родоразрешения и план действий.
- Необходимость присутствия партнёра как организованной и медицински обусловленной опции.
- Вопрос обезболивания, который пациентка хочет продемонстрировать и согласовать заранее.
- Желание сохранить активность в родах и возможность смены позиций при родоразрешении.
- Беременность без серьёзных осложнений и при подходящих клинических показателях.
- Наличие предыдущего опыта родов, который важно учитывать при планировании.
- Потребность в спокойном и понятном плане родов с заранее обсуждёнными критериям для изменений.
Обсудите ваши ожидания и медицинские показатели с врачом и акушером до родов, чтобы понимать возможные варианты и триггеры для изменения плана.
Когда этот формат может не подойти или требовать ограничений
При ягодичном предлежании выбор способа родоразрешения может меняться в зависимости от клинической ситуации. Есть обычные триггеры, при которых план естественных родов ограничивают или переводят на оперативный метод. Важно понимать эти обстоятельства заранее и обсуждать возможные сценарии с вашей медицинской командой.
- Акушерские осложнения, появившиеся в родах или в предродовом периоде.
- Признаки страдания плода при мониторинге, требующие быстрого решения.
- Необходимость срочного оперативного вмешательства, если состояние ухудшается.
- Противопоказания к выбранному виду обезболивания, влияющие на тактику ведения.
- Инфекционные или организационные ограничения для партнерских родов в палате.
- Состояние матери, при котором приоритет отдаётся безопасности, а не изначальному плану.
Окончательное решение принимается на основании оценки состояния матери и ребёнка в момент родов. План может корректироваться в интересах их безопасности.
Кто принимает решение о формате родов
Если речь идёт о родах при ягодичном предлежании, выбор формата родоразрешения происходит не одномоментно и не одним человеком. Решение формируется на основе пожеланий пациентки, объективных данных обследований и совместной оценки медицинской команды. Обсудить ожидания, возможные варианты и вопросы обезболивания стоит заранее, при плановых визитах. В родах план может корректироваться в зависимости от состояния матери и ребёнка.
- Пациентка: озвучивает предпочтения, опасения и важные для неё моменты плана родов.
- Врач и акушер: оценивают беременность, анализы, УЗИ и динамику состояния плода.
- Анестезиолог: подключается при обсуждении обезболивания и наличия противопоказаний.
- Неонатолог: участвует при повышенном риске для ребёнка или планировании оперативного вмешательства.
- Клинические данные: учитываются предлежание плода, размеры таза, предыдущие роды и осложнения.
- Решение в родах: план может быть изменён при появлении показаний к срочному вмешательству.
Окончательное решение принимается совместно и с приоритетом безопасности матери и ребёнка. Заранее обсуждённый план помогает подготовиться, но не гарантирует неизменность тактики в ходе родов.
Что важно обсудить с врачом заранее
При ягодичном предлежании полезно прийти на консультацию с готовыми вопросами — это помогает понять возможные сценарии и подготовиться. Обсудите заранее желаемый формат родов, возможные критерии безопасности и план действий при изменении ситуации. Задавайте вопросы об обезболивании, участии партнёра и нужных обследованиях, чтобы команда видела ваши ожидания.
- Какой формат родов я предпочитаю и почему его стоит обсуждать заранее?
- В каких клинических ситуациях вы рассматриваете естественные роды или кесарево сечение?
- Можно ли присутствие партнёра и какие есть организационные или медицинские ограничения?
- Какие варианты обезболивания возможны и нужна ли консультация анестезиолога?
- Какие данные из предыдущих родов или операций важно учитывать при планировании?
- Какие хронические заболевания мне нужно сообщить и как они влияют на выбор тактики?
- Нужны ли дополнительные УЗИ или анализы перед родами и какие результаты критичны?
- Каков план действий при ухудшении состояния матери или ребёнка в родах?
- Что взять с собой в роддом и какие документы иметь при поступлении?
- Какие условия пребывания после родов и как организована выписка при разных сценариях?
Запишите ответы и обсудите их с командой роддома при следующем визите. Помните, что заранее согласованный план помогает подготовиться, но в родах он может корректироваться в интересах безопасности.
Как проходит подготовка к такому формату родов
При подготовке к родам при ягодичном предлежании важно заранее прояснить медицинские и организационные моменты, чтобы уменьшить неопределённость. Подготовка сочетает обследования, планирование тактики и согласование вопросов обезболивания и партнёрского присутствия.
Чем полнее будет обсуждение, тем легче будет реагировать на возможные изменения в родах.
- Консультация акушера-гинеколога для оценки показаний и обсуждения сценариев родоразрешения.
- Проверка обменной карты и актуальных УЗИ с результатами необходимых анализов.
- Обсуждение плана родов: критерии для естественных родов и триггеры перевода на операцию.
- Консультация анестезиолога при необходимости для согласования вариантов обезболивания и противопоказаний.
- Инструктаж партнёра: его роль и условия присутствия как медицински и организационно обусловленная опция.
- Подготовка документов и базовый список вещей для пребывания в роддоме.
- План поступления: когда ехать в клинику и порядок госпитализации.
Эта подготовка помогает вам и команде роддома действовать согласованно, но не гарантирует неизменность тактики в родах. В случае клинических показаний план может быть скорректирован в интересах безопасности матери и ребёнка.
Как проходят роды при ягодичном предлежании
При ягодичном предлежании роды идут по заранее согласованному сценарию, но с усиленным наблюдением за мамой и ребёнком. Сначала команда оценивает показания и готовит план, затем следит за динамикой родовой деятельности и состоянием плода. Весь процесс ведут совместно врач и акушер, а при необходимости подключаются анестезиолог и неонатолог. План родов может меняться в зависимости от клинической ситуации.
- Поступление в клинику: регистрация, краткий опрос и первичный осмотр.
- Осмотр и оценка состояния матери и положения плода перед началом родов.
- Наблюдение за схватками и прогрессом раскрытия шейки матки.
- Мониторинг состояния ребёнка для оперативного реагирования при изменениях.
- Роль команды: врач и акушер ведут роды, принимают решения и помогают в процессе.
- Присутствие партнёра как организованная и медицински обусловленная опция.
- Обезболивание: обсуждение вариантов заранее и участие анестезиолога при необходимости.
- Потужной период: руководство при потугах, контроль прохождения ягодиц и плечиков.
- Рождение ребёнка и быстрый первичный осмотр неонатологом при потребности.
- Первые часы после родов: наблюдение матери и ребёнка, начало грудного вскармливания и стабилизация.
Этот сценарий даёт представление о типичной последовательности действий, но окончательный план строится индивидуально. В родах приоритет всегда у безопасности матери и ребёнка, поэтому тактика может корректироваться.
Обезболивание при родах в случае ягодичного предлежания
Вопрос обезболивания обсуждается заранее на консультации и согласуется с анестезиологом по необходимости. В клинике доступны несколько методов обезболивания, выбор зависит от состояния матери, течения родов и наличия противопоказаний. Решение принимается совместно анестезиологом, врачом и пациенткой, и в родах оно может корректироваться по медицинским показаниям. Важно понимать, что предсказать полностью ощущения заранее нельзя.
- Обсуждение обезболивания на дородовой консультации и при планировании родов.
- Консультация анестезиолога при показаниях или по желанию пациентки.
- Эпидуральная анестезия может быть рассмотрена, если отсутствуют противопоказания.
- Выбор метода определяется состоянием матери, ходом родов и состоянием плода.
- Возможность начать или изменить способ обезболивания во время родов.
- Ограничения к методам возникают при определённых заболеваниях или осложнениях.
- Решение принимается совместно анестезиологом, врачом и пациенткой с учётом рисков.
- Информирование: полную предсказуемость уровня боли заранее гарантировать нельзя.
Обсудите доступные варианты и возможные ограничения с анестезиологом до родов. Это поможет сформировать реалистичные ожидания и план действий в родзале.
Безопасность и наблюдение при родах
В родах при ягодичном предлежании наблюдение и контроль особенно важны, но это обычная часть ведения родов, а не признак неизбежных проблем. Команда следит одновременно за состоянием матери и ребёнка и готова своевременно реагировать на любые изменения. Наблюдение направлено на раннее выявление отклонений и обеспечение безопасности на каждом этапе.
- Оценка состояния матери врачом и акушером на протяжении родов.
- Контроль сердцебиения плода с использованием КТГ при показаниях.
- Отслеживание прогресса схваток и динамики раскрытия шейки матки.
- Наблюдение — обычная часть родов, а не всегда признак проблемы.
- Подключение анестезиолога и неонатолога при необходимости для поддержки команды.
- Готовность оперативно изменить тактику при ухудшении состояния матери или ребёнка.
- Наличие подготовленных условий для экстренного оперативного вмешательства при показаниях.
- Наблюдение матери и ребёнка в первые часы после родов для стабилизации состояния.
Такая организация наблюдения помогает команде действовать быстро и обоснованно. Приоритет остаётся у безопасности матери и ребёнка, поэтому план родов может корректироваться в процессе.
Что происходит, если роды идут не по плану
План родов при ягодичном предлежании разрабатывают заранее, но он остаётся гибким и может меняться по ходу событий. Команда реагирует на изменения, чтобы быстрее обеспечить безопасность матери и ребёнка. Ниже — типичные варианты корректировки тактики, о которых полезно знать заранее.
- Партнёрские роды: партнёр может быть временно выведен по медицинским или организационным причинам.
- Естественные роды: возможна стимуляция родовой деятельности или перевод на кесарево сечение при необходимости.
- Обезболивание: эпидуральная анестезия может оказаться невозможной из-за противопоказаний или срочности ситуации.
- Вертикальные роды: смена позиций или переход в горизонтальное положение при ухудшении контроля за родовой деятельностью.
- Минимальное вмешательство: «мягкий» план может ограничиться при риске для ребёнка или матери.
- Подключение специалистов: при необходимости оперативно привлекают анестезиолога и неонатолога для поддержки.
- Решение в родах: врач и акушер оценивают ситуацию и принимают решение совместно с пациенткой по возможности.
Изменение плана — не провал, а часть безопасной тактики родов.
Обсудите возможные сценарии заранее, чтобы понимать, какие действия могут потребоваться в экстренной ситуации.
Какие риски и ограничения стоит учитывать
Любой формат родоразрешения имеет свои ограничения, и это нормальная часть выбора тактики. При родах при ягодичном предлежании решение основывается на текущем состоянии матери и ребёнка, а не только на предпочтениях. Обсуждайте возможные риски заранее, чтобы понимать, при каких обстоятельствах план может измениться.
- Зависимость риска от состояния матери, плода и течения беременности.
- Возможность необходимости вмешательств в процессе родов.
- Ограничения для выбранного метода обезболивания при противопоказаниях.
- Перевод на оперативное родоразрешение при ухудшении клинической картины.
- Неполезность односторонней ориентированности на чужой опыт родов.
- Необходимость приоритета безопасности над заранее выбранным сценарием.
- Обязанность команды заранее объяснить триггеры для смены плана.
Обсудите эти моменты с врачом и акушером до родов, чтобы понимать возможные сценарии. Готовность к изменениям — часть безопасного ведения родов.
Что происходит сразу после родов
Сразу после рождения команда сосредоточена на безопасности ребёнка и состоянии матери; действия рассчитаны на быстрый и спокойный переход к послеродовому периоду. В нашей клинике проводят КТГ и первичный осмотр новорожденного неонатологом, одновременно врач и акушер оценивают состояние матери. Многие процедуры выглядят неспешно, но они помогают вовремя заметить и устранить возможные отклонения.
- Первичный кожный контакт матери и ребёнка, если состояние обоих позволяет.
- КТГ и первичный осмотр новорожденного неонатологом проводятся всегда в клинике.
- Осмотр матери врачом и акушером: оценка кровотечения, самочувствия и восстановления.
- Помощь с первым прикладыванием к груди и базовая поддержка при кормлении.
- Наблюдение в первые часы за динамикой состояния матери и ребёнка.
- Перевод в послеродовую палату по готовности матери и стабильности ребёнка.
- Подключение неонатолога или анестезиолога при необходимости дополнительной помощи.
Эти действия направлены на безопасное начало послеродового периода и комфорт матери. Команда подробно объяснит, что делают и почему, и ответит на ваши вопросы.
Роль врача и команды при родах
Роды ведёт согласованная медицинская команда, а не один человек, особенно при ягодичном предлежании. Каждый специалист выполняет свою функцию: оценивает риски, контролирует динамику и включает коллег при необходимости.
Ваша позиция и вопросы учитываются, а окончательные решения принимаются с приоритетом безопасности.
- Акушер‑гинеколог — оценивает беременность, положение плода и выбирает тактику родоразрешения.
- Акушерка — сопровождает роды, поддерживает маму и помогает в практических действиях.
- Врач и акушер — контролируют динамику раскрытия и принимают оперативные решения.
- Анестезиолог — консультирует по обезболиванию и обеспечивает его при согласовании.
- Неонатолог — проводит первичный осмотр и оказывает поддержку новорождённому при необходимости.
- Операционная команда — готова к быстрому переходу на оперативное родоразрешение при показаниях.
- Мониторинг состояния матери и плода — регулярная оценка и КТГ при показаниях.
- Коммуникация с пациенткой — объяснение действий и обсуждение изменений плана.
Команда действует совместно, чтобы своевременно реагировать на любые изменения в ходе родов. Ваши пожелания важны, но окончательное решение формируется с учётом клинической ситуации.
Чем может быть удобен этот формат родов
Для многих женщин заранее обсуждённый формат родов при ягодичном предлежании даёт больше ясности и контроля ожиданий, не обещая однозначного исхода. Он позволяет согласовать ключевые моменты ведения родов, уменьшить неопределённость и подготовиться к возможным сценариям. Удобства касаются и организационных вопросов, и взаимодействия с медицинской командой.
- Понятный план родов с заранее оговорёнными критериями и триггерами.
- Возможность заранее обсудить и согласовать ваши личные предпочтения.
- Возможность выбрать и согласовать присутствие определённого врача.
- Меньше неопределённости благодаря мониторингу состояния матери и ребёнка.
- Опции обезболивания обсуждаются заранее и выбираются с учётом показаний.
- Присутствие партнёра как организованная и медицински обусловленная опция.
- Поддержка акушерки и комфортные условия в родзале и палате.
- Готовность команды быстро пересмотреть тактику при изменении клинической ситуации.
Эти удобства помогают вам чувствовать себя более подготовленной и информированной. В то же время приоритетом остаётся безопасность матери и ребёнка, поэтому план может корректироваться в ходе родов.
Как проходит консультация перед родами
На приёме врач и акушер оценивают вашу ситуацию последовательно и спокойно, чтобы вместе выработать безопасный план родоразрешения. При ягодичном предлежании консультация особенно важна для обсуждения возможных вариантов и ограничений. На встрече смотрят обменную карту, результаты УЗИ и анализов и уточняют анамнез. Вы также озвучиваете свои пожелания — врач объясняет, что реалистично и какие данные ещё нужны.
- Сбор анамнеза: предыдущие роды, операции и хронические заболевания.
- Изучение обменной карты и актуальных результатов обследований.
- Просмотр и обсуждение УЗИ, оценка положения плода и динамики.
- Обсуждение ваших пожеланий по формату родов и участию партнёра.
- Объяснение возможных ограничений и триггеров для изменения плана.
- Помощь в выборе безопасного формата с учётом клиники и ваших данных.
- Инструкции о том, когда ехать в роддом и ответы на ваши вопросы.
Консультация может потребовать нескольких визитов для полного уточнения плана. Запишите важные моменты и вопросов заранее, чтобы встреча была максимально полезной.
Обратите внимание, пациентам из других городов доступна онлайн‑консультация. К нам часто обращаются из Запорожья, Павлограда, Каменского (Днепродзержинска), Новомосковска (Самара), Кривого Рога, Никополя, Марганца, Синельниково, Покрова и Желтых Вод и других городов.
Подготовка к поступлению на роды
Небольшая подготовка перед поездкой в роддом упрощает процесс и даёт уверенность, особенно при ягодичном предлежании. Сфокусируйтесь на документах, актуальных результатах обследований и минимальном наборе необходимых вещей для мамы и ребёнка. Обсудите с врачом список постоянных лекарств и организационные моменты присутствия партнёра.
- Документы: паспорт, медицинная страховка и обменная карта беременной.
- Результаты обследований: последние УЗИ и актуальные лабораторные анализы.
- Обменная карта отдельно, чтобы команда быстро ознакомилась с историей беременности.
- Вещи для мамы: базовые гигиенические принадлежности и предметы для первичного комфорта.
- Вещи для ребёнка: необходимые документы и базовые элементы для первых часов после рождения.
- Вещи для партнёра: запасные предметы и документы при планируемом присутствии.
- Постоянные лекарства, согласованные с врачом заранее и упакованные отдельно.
- Контактные номера и понимание, в каких признаках стоит ехать в клинику.
Уточните детали списка на последней консультации с врачом, чтобы учесть индивидуальные рекомендации. Наличие подготовленных документов и вещей помогает быстрее начать нужные действия по приезду.
Условия родильного отделения в Genesis Dnepr
Родильное отделение организовано для безопасного и планового ведения родов, включая случаи с особенностями положения плода, например ягодичное предлежание. Здесь работают специалисты разных профилей, доступна необходимая аппаратура и готовность к экстренным ситуациям. Перед родами вы сможете обсудить организационные детали и выяснить условия пребывания.
- Родильные залы: оснащены для наблюдения и оперативного реагирования при родах.
- Палаты: послеродовые комнаты с возможностью совместного пребывания матери и ребёнка.
- Неонатолог: круглосуточная доступность для первичного осмотра и поддержки новорождённого.
- Анестезиолог: консультация и обеспечение обезболивания при показаниях и согласовании.
- Возможность партнёрских родов: организуется с учётом медицинских и организационных ограничений.
- Командное сопровождение: врач и акушер ведут роды, при необходимости подключают других специалистов.
- Наблюдение после родов: контроль состояния матери и ребёнка, помощь с первым прикладыванием.
- Операционная готовность: быстрая организация оперативного вмешательства при показаниях.
Уточните конкретные условия и вопросы пребывания на консультации с командой роддома. Приоритетом остаётся безопасность матери и ребёнка, и план может корректироваться в ходе родов.
Когда нужно срочно обратиться за медицинской помощью
Некоторые симптомы требуют немедленного обращения в роддом, особенно при особенностях положения плода. При ягодичном предлежании важно не затягивать с визитом, если возникают тревожные признаки. Ниже — простые ориентиры, при которых следует ехать в клинику без ожидания планового приёма.
- Кровянистые выделения из половых путей — обратитесь в клинику немедленно.
- Отошли воды или наблюдается сильное подтекание амниотической жидкости.
- Регулярные схватки с нарастающей интенсивностью или короткими интервалами.
- Сильная или непреходящая боль в животе либо в тазовой области.
- Снижение или отсутствие шевелений плода в течение нескольких часов.
- Резкое повышение артериального давления или выраженные отёки лица и рук.
- Сильная головная боль, нарушение зрения или спутанность сознания.
- Выраженная слабость, обморочные состояния или резкое ухудшение самочувствия.
- Повышение температуры тела с ознобом или иные признаки инфекции.
- Любые резкие изменения самочувствия, вызывающие серьёзную тревогу или сомнения.
При появлении любого из перечисленных признаков лучше немедленно связаться с роддомом и приехать на осмотр. В случае сомнений безопаснее проверить ситуацию, чем откладывать обращение.
Частые вопросы
Вопрос: Можно ли заранее выбрать роды при ягодичном предлежании?
Ответ: Можно обсудить предпочтительный формат на консультации, но окончательное решение зависит от клинической оценки и может меняться в родах.
Вопрос: Всем ли подходят такие роды?
Ответ: Нет, подходит не всем; это оценивают по состоянию матери, плода, предыдущей истории и результатам обследований.
Вопрос: Можно ли изменить план в процессе родов?
Ответ: Да, план может быть изменён в любой момент при появлении медицинских показаний в интересах безопасности.
Вопрос: Можно ли обсудить формат до начала родов?
Ответ: Да, обсудите варианты и критерии принятия решения на дородовой консультации с врачом и акушером.
Вопрос: Можно ли рожать с партнёром?
Ответ: В большинстве случаев да, присутствие партнёра организуется при соблюдении медицинских и организационных требований.
Вопрос: Можно ли использовать эпидуральную анестезию в таком случае?
Ответ: Эпидураль может рассматриваться при отсутствии противопоказаний; окончательное решение принимает анестезиолог после оценки.
Вопрос: Кто решает вопрос обезболивания?
Ответ: Решение принимается совместно вами, анестезиологом и врачом/акушером с учётом состояния и показаний.
Вопрос: Что будет, если выбранный вариант обезболивания не подойдёт?
Ответ: Анестезиолог предложит альтернативы или скорректирует план; в некоторых ситуациях определённые методы могут быть недоступны.
Вопрос: Когда нужно ехать в клинику?
Ответ: Ехать стоит при регулярных схватках, отходе вод, кровяных выделениях, снижении шевелений плода или других тревожных признаках; уточните индивидуальные ориентиры на консультации.
Вопрос: Что взять с собой в роддом?
Ответ: Возьмите документы, обменную карту, результаты ключевых обследований, базовые вещи для себя и ребёнка и список принимаемых лекарств, согласованный с врачом.
Вопрос: Нужны ли документы и обменная карта при поступлении?
Ответ: Да, обменная карта и удостоверяющие личность документы существенно упрощают приём и ведение родов.
Вопрос: Можно ли прийти с уже готовыми обследованиями и анализами?
Ответ: Да, принесите все актуальные УЗИ и анализы — это поможет быстрее сформировать план ведения родов.
Вопрос: Что происходит, если понадобится кесарево сечение?
Ответ: Команда объяснит необходимость и порядок действия; вмешательство проводится по показаниям, с подготовкой матери и ребёнка.
Вопрос: Сколько обычно длится пребывание после родов?
Ответ: Длительность зависит от типа родоразрешения, состояния матери и ребёнка; конкретные сроки уточняются при выписке и на консультации.
Вопрос: Что происходит сразу после рождения ребёнка?
Ответ: В клинике всегда проводят КТГ и первичный осмотр неонатологом, обеспечивают наблюдение матери и помощь с первым прикладыванием к груди при возможности.
Вопрос: Можно ли заранее познакомиться с врачом или обсудить план?
Ответ: Да, запланируйте дородовую консультацию, чтобы обсудить ваши пожелания и получить рекомендации по безопасному формату родов.
Вопрос: Можно ли получить второе мнение, если не согласны с предложенной тактикой?
Ответ: Да, вы вправе запросить консультацию другого специалиста; это обсуждается и организуется в клинике при необходимости.
