АБДОМИНОЦЕНТЕЗ
АБДОМИНОЦЕНТЕЗ ПРИ АСЦИТЕ: РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЛОГИКА, РИСКИ И СТРАТЕГИЯ
АБДОМИНОЦЕНТЕЗ ПРИ АСЦИТЕ: РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЛОГИКА, РИСКИ И СТРАТЕГИЯ
Абдоминоцентез - это не просто эвакуация жидкости. Это вмешательство в хрупкое гемодинамическое равновесие пациента с портальной гипертензией. Его успех зависит не от объёма удаленной жидкости, а от степени контроля над плазменным объёмом, сосудистым тоном и электролитами после процедуры.
ПОКАЗАНИЯ, КОТОРЫЕ ИМЕЮТ КЛИНИЧЕСКИЙ СМЫСЛ
Тяжёлый напряжённый асцит
Резистентный к диуретикам асцит
Подозрение на спонтанный бактериальный перитонит (диагностический или лечебный)
Дыхательная компрессия, боли, невозможность двигаться, анорексия
Паллиативный контроль симптомов при онкологическом асците
ПЛЮСЫ АБДОМИНОЦЕНТЕЗА
Быстрое снижение внутрибрюшного давления.
Улучшение дыхания, перфузии почек, мотивации пациента.
Возможность лабораторной оценки жидкости.
Снижение риска разрыва грыж при напряжённом асците.
В онкологии - улучшение качества жизни.
Главное преимущество: процедура даёт почти мгновенный клинический эффект там, где медикаментозная терапия буксует неделями.
МИНУСЫ
Эффект часто временный, если не скорректировать сосудистый и онкотический баланс.
Ускоряет гипоальбуминемию при больших объёмах.
Может усилить гиповолемический ответ и стимулировать RAAS.
У части пациентов через несколько часов развивается почечное ухудшение.
Если после удаления жидкости не восполнить плазменный объём, пациент ухудшится даже после технически идеальной процедуры.
ОСНОВНЫЕ РИСКИ
Гиповолемия и циркуляторная дисфункция
Почечная недостаточность после парацентеза (PPCD)
Перфорация сосудов, кишечника, мочевого пузыря
Кровотечения у пациентов с нарушенной коагуляцией
Инфицирование (редко, но критично)
Электролитные расстройства
У онкологических больных - ускоренный повторный набор жидкости
КЛЮЧ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТА - СТРАТЕГИЯ ПРОЦЕДУРЫ
1. Оптимальный объём удаления
Классический диапазон: 4–6 литров.
Технически можно 10–12 литров, но только при обязательном введении альбумина.
Если альбумин недоступен, удалять больше 3–4 литров нерационально.
2. Альбуминовая поддержка (золотой стандарт)
Италия: Albumina 20% или 5% доступна в аптеке ospedaliera.
Дозировка:
8 г альбумина на каждый литр удалённой жидкости.
Например: 6 литров = 48 г альбумина.
Рациональность:
Альбумин предотвращает PPCD, стабилизирует гемодинамику, улучшает почечную перфузию.
3. Контроль сосудистого тонуса
В Италии доступно:
• Carvedilolo
• Midodrina (в отдельных аптеках как Galenico, но легально доступна)
Midodrina особенно полезна у пациентов с исходной артериальной гипотонией.
Комбинация после большого парацентеза снижает риск почечного ухудшения.
4. Солевой и водный режим
Не более 2 г Na в сутки.
Количество жидкости корректируют по уровню Na и клинической картине.
5. Продолжение диуретической терапии
Схема:
• Spironolattone 100–200 mg
• Furosemide 20–40 mg или Torasemide
Пауза в диуретиках после парацентеза оправдана только при риске гиповолемии.
6. Контроль почек
Через 6–12 часов:
• креатинин
• натрий
• калий
• артериальное давление
Если креатинин вырос >0.3 мг/дл - стратегия меняется.
7. Профилактика СБП
Нужна у пациентов с:
• белок асцитической жидкости <1 г/дл
• предыдущим СБП
• тяжелой гипонатриемией
Доступно в Италии:
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ, КОТОРЫЕ Я ВИЖУ ЧАЩЕ ВСЕГО
Удаляют много жидкости без альбумина.
Прерывают диуретики слишком рано.
Считают асцит только следствием цирроза, игнорируя сосудистическую дисфункцию.
Неправильно выбирают место пункции, особенно у кахектических пациентов.
Не оценивают динамику электролитов.
ПОСЛЕПОЦЕДУРНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Италия, реальные препараты:
Carvedilolo 6.25–12.5 mg
Снижает портальное давление, уменьшает скорость повторного набора асцита.
Spironolattone + Furosemide
Профилактика реасцитации.
Albumina 20% курсами
1–2 раза в неделю при выраженной гипоальбуминемии.
L-ornitina L-aspartato
Уменьшает аммонийную нагрузку, улучшает общее состояние.
Омега 3, куркумин
Уменьшают спланхническое воспаление.
Высокобелковая диета, если нет выраженной энцефалопатии.
Саркопения всегда ускоряет возврат асцита.
При онкоасците
Рассматривать Octreotide, короткие курсы кортикостероидов, антагонисты VEGF по показаниям.
КЛЮЧЕВАЯ МЫСЛЬ, которую я хочу подчеркнуть
Абдоминоцентез - это не лечение асцита. Это инструмент для выигрышного клинического манёвра. Успешный исход определяется не самой манипуляцией, а тем, что будет сделано в первые 24–48 часов после неё.
АБДОМИНОГЕНЕЗ терапия ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Патогенез асцита при портальной гипертензии всегда начинается с одного ключевого события. Повышается давление в системе v. portae, перераспределяется кровоток, нарушается гидростатическое равновесие и жидкая часть плазмы выходит из сосудов в брюшную полость. Но клиническая картина никогда не ограничивается простой «утечкой». Это многоуровневый сбой, в котором участвуют печень, сосудистое русло, почки, эндотелий и лимфа.
Что происходит в реальности.
Гепатоцеллюлярная дисфункция снижает синтез альбумина. Онкология и цирроз приводят к фиброзу, снижению портального кровотока, квазистазу. Падает онкотическое давление, и жидкость выходит легче.
Локальное воспаление и NO-дисрегуляция расширяют сосуды спланхнического русла. Объем циркулирующей крови становится «мнимо низким».
Почки реагируют как при гиповолемии. Включается RAAS, усиливается реабсорбция натрия, растет ADH. Организм зацикливается на удержании воды, парадоксально увеличивая асцитогенный потенциал.
Лимфатическая система печени начинает работать на пределе. Продукция лимфы растет в 10 раз. Но лимфа не справляется с оттоком и прорывается в брюшную полость.
Онкологический процесс добавляет отдельный слой. Опухоли увеличивают проницаемость сосудов, сдавливают портальные тракты, вызывают локальный лимфостаз и стимулируют продукцию VEGF. Это объясняет более агрессивный, трудно контролируемый асцит.
Асцит при портальной гипертензии не является локальной проблемой печени. Это системный сосудисто-гормональный криз, который невозможно лечить одной точкой атаки.
Пишу только то, что доступно в аптеке.
1. Диуретическая стратегия
Основа европейского протокола.
• Spironolattone (Альдактон, Spirono)
50–100 mg до 200–300 mg в сутки. Базовый препарат для асцита при циррозе.
• Furosemide (Lasix)
20–40 mg до 80–120 mg. Только в комбинации, в монотерапии малоэффективен при портальной гипертензии.
• Torasemide (Toradiur, Demadex аналогов)
Актуален, когда требуется более стабильное действие без острого натрий-рикошета.
2. Препараты, влияющие на сосудистый тонус и портальное давление
• Carvedilolo (Coreg)
Блокирует альфа и бета рецепторы, реально снижает портальное давление лучше классических бета-блокаторов.
• Propranololo (Inderal)
Используется в профилактике кровотечений, но опосредованно улучшает асцитогенную ситуацию.
3. Альбумин (растворы 20% и 5%)
В итальянских аптеках продается по назначению или через hospital pharmacy.
Показания:
• после большой парацентезы
• при СБП
• при резистентном асците
Растворы альбумина в реальности дают краткосрочный эффект, но это единственный способ быстро поднять онкотическое давление.
4. Анти-VEGF ( Анти-VEGF - это группа препаратов, которые блокируют действие сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF)) и анти-воспалительная поддержка (как вспомогательная)
У пациентов с онкоасцитом иногда применяют:
• Celecoxib
• Corticosteroidi коротким курсом
• Octreotide (в ограниченных сценариях)
5. Антибиотическая профилактика СБП (когда есть показания)
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
Применяется у больных с низким белком асцитической жидкости, но требует четкой селекции.
6. Оротат калия, силимарин, L-орнитин-L-аспартат и другие гепатопротекторные средства
Их роль вспомогательная.
Из доступного в Италии:
• Legalon (silymarin)
• HepaStrong
• L-ornitina L-aspartato (например, X-Ornitina)
Принципиально не решают асцит, но влияют на аммиак, воспаление и общий метаболизм печени.
7. Вспомогательные нутрицевтики, которые можно купить в обычной аптеке
Список только с доказуемой логикой, без натуропатического фольклора.
• Curcuma fitosomiale (Meriva)
Снижает воспалительную активность.
• Omega 3 высокой очистки
Уменьшает портальное воспаление.
• Vitamin D алло-коррекция
У цирротиков почти всегда дефицит, а он влияет на сосудистую реактивность.
• Probiotici мультиштаммовые
Потому что портальная гипертензия всегда усиливает эндотоксиновую нагрузку через кишечник.
КЛИНИЧЕСКИ ВАЖНЫЙ МОМЕНТ, который часто упускают.
Обычно асцит считают отражением тяжести цирроза или опухоли. Но он является в той же степени индикатором состояния сосудистой системы и гормональной реактивности. Пациент с выраженным асцитом почти всегда имеет скрытый дефицит эффективного объема крови. Лечить только печень - ошибка. Лечить только диуретиками - ошибка.
Нужен системный подход:
• контроль натрия
• комбинация диуретиков
• коррекция сосудистого тонуса
• восстановление плазменного объема
• борьба с воспалением
• контроль бактериальной транслокации
• коррекция гипоальбуминемии
• оценка лимфатического оттока печени
• управление саркопенией
И только тогда асцит становится управляемым.
Асцит - это всегда экзамен на способность организма удерживать равновесие между давлением, онкотикой, лимфой и гормонами. Если это равновесие разрушено, значит патология давно вышла за пределы печени. Именно поэтому пациенты с одинаковой степенью цирроза могут иметь совершенно разный объем асцита. Асцит - это не симптом, а маркер системного истощения регуляторных механизмов.
Абдоминоцентез - это не просто эвакуация жидкости. Это вмешательство в хрупкое гемодинамическое равновесие пациента с портальной гипертензией. Его успех зависит не от объёма удаленной жидкости, а от степени контроля над плазменным объёмом, сосудистым тоном и электролитами после процедуры.
ПОКАЗАНИЯ, КОТОРЫЕ ИМЕЮТ КЛИНИЧЕСКИЙ СМЫСЛ
Тяжёлый напряжённый асцит
Резистентный к диуретикам асцит
Подозрение на спонтанный бактериальный перитонит (диагностический или лечебный)
Дыхательная компрессия, боли, невозможность двигаться, анорексия
Паллиативный контроль симптомов при онкологическом асците
ПЛЮСЫ АБДОМИНОЦЕНТЕЗА
Быстрое снижение внутрибрюшного давления.
Улучшение дыхания, перфузии почек, мотивации пациента.
Возможность лабораторной оценки жидкости.
Снижение риска разрыва грыж при напряжённом асците.
В онкологии - улучшение качества жизни.
Главное преимущество: процедура даёт почти мгновенный клинический эффект там, где медикаментозная терапия буксует неделями.
МИНУСЫ
Эффект часто временный, если не скорректировать сосудистый и онкотический баланс.
Ускоряет гипоальбуминемию при больших объёмах.
Может усилить гиповолемический ответ и стимулировать RAAS.
У части пациентов через несколько часов развивается почечное ухудшение.
Если после удаления жидкости не восполнить плазменный объём, пациент ухудшится даже после технически идеальной процедуры.
ОСНОВНЫЕ РИСКИ
Гиповолемия и циркуляторная дисфункция
Почечная недостаточность после парацентеза (PPCD)
Перфорация сосудов, кишечника, мочевого пузыря
Кровотечения у пациентов с нарушенной коагуляцией
Инфицирование (редко, но критично)
Электролитные расстройства
У онкологических больных - ускоренный повторный набор жидкости
КЛЮЧ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТА - СТРАТЕГИЯ ПРОЦЕДУРЫ
1. Оптимальный объём удаления
Классический диапазон: 4–6 литров.
Технически можно 10–12 литров, но только при обязательном введении альбумина.
Если альбумин недоступен, удалять больше 3–4 литров нерационально.
2. Альбуминовая поддержка (золотой стандарт)
Италия: Albumina 20% или 5% доступна в аптеке ospedaliera.
Дозировка:
8 г альбумина на каждый литр удалённой жидкости.
Например: 6 литров = 48 г альбумина.
Рациональность:
Альбумин предотвращает PPCD, стабилизирует гемодинамику, улучшает почечную перфузию.
3. Контроль сосудистого тонуса
В Италии доступно:
• Carvedilolo
• Midodrina (в отдельных аптеках как Galenico, но легально доступна)
Midodrina особенно полезна у пациентов с исходной артериальной гипотонией.
Комбинация после большого парацентеза снижает риск почечного ухудшения.
4. Солевой и водный режим
Не более 2 г Na в сутки.
Количество жидкости корректируют по уровню Na и клинической картине.
5. Продолжение диуретической терапии
Схема:
• Spironolattone 100–200 mg
• Furosemide 20–40 mg или Torasemide
Пауза в диуретиках после парацентеза оправдана только при риске гиповолемии.
6. Контроль почек
Через 6–12 часов:
• креатинин
• натрий
• калий
• артериальное давление
Если креатинин вырос >0.3 мг/дл - стратегия меняется.
7. Профилактика СБП
Нужна у пациентов с:
• белок асцитической жидкости <1 г/дл
• предыдущим СБП
• тяжелой гипонатриемией
Доступно в Италии:
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ, КОТОРЫЕ Я ВИЖУ ЧАЩЕ ВСЕГО
Удаляют много жидкости без альбумина.
Прерывают диуретики слишком рано.
Считают асцит только следствием цирроза, игнорируя сосудистическую дисфункцию.
Неправильно выбирают место пункции, особенно у кахектических пациентов.
Не оценивают динамику электролитов.
ПОСЛЕПОЦЕДУРНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Италия, реальные препараты:
Carvedilolo 6.25–12.5 mg
Снижает портальное давление, уменьшает скорость повторного набора асцита.
Spironolattone + Furosemide
Профилактика реасцитации.
Albumina 20% курсами
1–2 раза в неделю при выраженной гипоальбуминемии.
L-ornitina L-aspartato
Уменьшает аммонийную нагрузку, улучшает общее состояние.
Омега 3, куркумин
Уменьшают спланхническое воспаление.
Высокобелковая диета, если нет выраженной энцефалопатии.
Саркопения всегда ускоряет возврат асцита.
При онкоасците
Рассматривать Octreotide, короткие курсы кортикостероидов, антагонисты VEGF по показаниям.
КЛЮЧЕВАЯ МЫСЛЬ, которую я хочу подчеркнуть
Абдоминоцентез - это не лечение асцита. Это инструмент для выигрышного клинического манёвра. Успешный исход определяется не самой манипуляцией, а тем, что будет сделано в первые 24–48 часов после неё.
АБДОМИНОГЕНЕЗ терапия ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Патогенез асцита при портальной гипертензии всегда начинается с одного ключевого события. Повышается давление в системе v. portae, перераспределяется кровоток, нарушается гидростатическое равновесие и жидкая часть плазмы выходит из сосудов в брюшную полость. Но клиническая картина никогда не ограничивается простой «утечкой». Это многоуровневый сбой, в котором участвуют печень, сосудистое русло, почки, эндотелий и лимфа.
Что происходит в реальности.
Гепатоцеллюлярная дисфункция снижает синтез альбумина. Онкология и цирроз приводят к фиброзу, снижению портального кровотока, квазистазу. Падает онкотическое давление, и жидкость выходит легче.
Локальное воспаление и NO-дисрегуляция расширяют сосуды спланхнического русла. Объем циркулирующей крови становится «мнимо низким».
Почки реагируют как при гиповолемии. Включается RAAS, усиливается реабсорбция натрия, растет ADH. Организм зацикливается на удержании воды, парадоксально увеличивая асцитогенный потенциал.
Лимфатическая система печени начинает работать на пределе. Продукция лимфы растет в 10 раз. Но лимфа не справляется с оттоком и прорывается в брюшную полость.
Онкологический процесс добавляет отдельный слой. Опухоли увеличивают проницаемость сосудов, сдавливают портальные тракты, вызывают локальный лимфостаз и стимулируют продукцию VEGF. Это объясняет более агрессивный, трудно контролируемый асцит.
Асцит при портальной гипертензии не является локальной проблемой печени. Это системный сосудисто-гормональный криз, который невозможно лечить одной точкой атаки.
Пишу только то, что доступно в аптеке.
1. Диуретическая стратегия
Основа европейского протокола.
• Spironolattone (Альдактон, Spirono)
50–100 mg до 200–300 mg в сутки. Базовый препарат для асцита при циррозе.
• Furosemide (Lasix)
20–40 mg до 80–120 mg. Только в комбинации, в монотерапии малоэффективен при портальной гипертензии.
• Torasemide (Toradiur, Demadex аналогов)
Актуален, когда требуется более стабильное действие без острого натрий-рикошета.
2. Препараты, влияющие на сосудистый тонус и портальное давление
• Carvedilolo (Coreg)
Блокирует альфа и бета рецепторы, реально снижает портальное давление лучше классических бета-блокаторов.
• Propranololo (Inderal)
Используется в профилактике кровотечений, но опосредованно улучшает асцитогенную ситуацию.
3. Альбумин (растворы 20% и 5%)
В итальянских аптеках продается по назначению или через hospital pharmacy.
Показания:
• после большой парацентезы
• при СБП
• при резистентном асците
Растворы альбумина в реальности дают краткосрочный эффект, но это единственный способ быстро поднять онкотическое давление.
4. Анти-VEGF ( Анти-VEGF - это группа препаратов, которые блокируют действие сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF)) и анти-воспалительная поддержка (как вспомогательная)
У пациентов с онкоасцитом иногда применяют:
• Celecoxib
• Corticosteroidi коротким курсом
• Octreotide (в ограниченных сценариях)
5. Антибиотическая профилактика СБП (когда есть показания)
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
Применяется у больных с низким белком асцитической жидкости, но требует четкой селекции.
6. Оротат калия, силимарин, L-орнитин-L-аспартат и другие гепатопротекторные средства
Их роль вспомогательная.
Из доступного в Италии:
• Legalon (silymarin)
• HepaStrong
• L-ornitina L-aspartato (например, X-Ornitina)
Принципиально не решают асцит, но влияют на аммиак, воспаление и общий метаболизм печени.
7. Вспомогательные нутрицевтики, которые можно купить в обычной аптеке
Список только с доказуемой логикой, без натуропатического фольклора.
• Curcuma fitosomiale (Meriva)
Снижает воспалительную активность.
• Omega 3 высокой очистки
Уменьшает портальное воспаление.
• Vitamin D алло-коррекция
У цирротиков почти всегда дефицит, а он влияет на сосудистую реактивность.
• Probiotici мультиштаммовые
Потому что портальная гипертензия всегда усиливает эндотоксиновую нагрузку через кишечник.
КЛИНИЧЕСКИ ВАЖНЫЙ МОМЕНТ, который часто упускают.
Обычно асцит считают отражением тяжести цирроза или опухоли. Но он является в той же степени индикатором состояния сосудистой системы и гормональной реактивности. Пациент с выраженным асцитом почти всегда имеет скрытый дефицит эффективного объема крови. Лечить только печень - ошибка. Лечить только диуретиками - ошибка.
Нужен системный подход:
• контроль натрия
• комбинация диуретиков
• коррекция сосудистого тонуса
• восстановление плазменного объема
• борьба с воспалением
• контроль бактериальной транслокации
• коррекция гипоальбуминемии
• оценка лимфатического оттока печени
• управление саркопенией
И только тогда асцит становится управляемым.
Асцит - это всегда экзамен на способность организма удерживать равновесие между давлением, онкотикой, лимфой и гормонами. Если это равновесие разрушено, значит патология давно вышла за пределы печени. Именно поэтому пациенты с одинаковой степенью цирроза могут иметь совершенно разный объем асцита. Асцит - это не симптом, а маркер системного истощения регуляторных механизмов.
