Коротко
| Препарат | NNT (95% ДІ) | Що важливо знати |
|---|---|---|
| Еторикоксиб 120 мг | 1,8 (1,7–2,0) | Найкраща цифра; у ЄС ця доза лише для подагри |
| Диклофенак калію 50 мг | 2,1 (1,9–2,5) | Натрієва сіль у тій же ситуації дає 6,6 |
| Метамізол 500 мг | 2,4 (1,8–3,1) | Найтонша база; агранулоцитоз |
| Напроксен 500/550 мг | 2,7 (2,3–3,2) | Діє довше за решту |
| Кетопрофен 50 мг | 2,9 (2,4–3,7) | Середнє оманливе: 1,8 і 4,2 |
Рейтинг знеболювальних виглядає переконливо: п'ять назв, п'ять чисел, зрозумілий порядок. З таким списком зручно жити — він відповідає на питання «що сильніше».
Біда в тому, що джерело цих чисел на це питання не відповідає.
Що насправді виміряли
Усі п'ять показників узяті з кокранівських оглядів разової дози, і всі вони описують одне й те саме:
- біль гострий і після операції — найчастіше після видалення зуба чи ортопедичного втручання;
- доза одноразова, не курс;
- вікно спостереження — чотири-шість годин;
- результат — частка пацієнтів, у кого біль зменшився щонайменше наполовину порівняно з плацебо;
- і майже скрізь ця частка розрахована з площі під кривою знеболення, а не виміряна прямим опитуванням.
Звідси перше обмеження, і воно жорстке. На головний, менструальний і спинний біль ці числа не переносяться. Не тому, що препарати там не працюють, а тому що в цих оглядах таких даних немає взагалі. Список описує конкретну ситуацію: сильний біль одразу після операції, перші години.
Чому це не рейтинг
Усі п'ять оглядів зібрані в один звід: 39 оглядів, близько 460 досліджень, приблизно 50 000 учасників. І в ньому є фраза, яка знецінює будь-який рейтинг, побудований на цих цифрах:
«Статистичного порівняння препаратів між собою не проводилося».
Причина проста. Кожен препарат порівнювали з плацебо у своєму дослідженні, зі своїми пацієнтами, своєю операцією і своїм вимірюванням. Поставити результати поруч можна, відняти один від одного — не можна.
Перевірити це можна самому, дивлячись на довірчі інтервали. Якщо вони перекриваються, різниця не доведена.
| Пара | Інтервали | Різниця |
|---|---|---|
| Еторикоксиб і напроксен | 1,7–2,0 і 2,3–3,2 | доведено |
| Еторикоксиб і кетопрофен | 1,7–2,0 і 2,4–3,7 | доведено |
| Еторикоксиб і диклофенак | 1,7–2,0 і 1,9–2,5 | перекриваються |
| Диклофенак і метамізол | 1,9–2,5 і 1,8–3,1 | перекриваються |
| Метамізол і напроксен | 1,8–3,1 і 2,3–3,2 | перекриваються |
| Напроксен і кетопрофен | 2,3–3,2 і 2,4–3,7 | перекриваються |
Разом: із десяти можливих пар різниця підтверджена рівно у двох. Еторикоксиб відділяється від нижньої частини списку — це справжній результат. Решта — порядок, який виглядає як знання, але ним не є.
Особливо наочно на метамізолі: його інтервал 1,8–3,1 накриває і перше місце, і останнє. За цими даними він може бути і кращим за диклофенак, і гіршим за кетопрофен.
Де середнє оманливе
У двох препаратів із п'яти загальна цифра описує не ситуацію, а арифметику.
Кетопрофен. Його 2,9 — це середнє двох цілком різних результатів: 1,8 при зубному болю і 4,2 при решті операцій. Різниця статистично значуща, P менше 0,00006, і автори огляду називають такий розрив незвичайним. Жоден пацієнт не потрапляє в 2,9: він потрапляє або в одну підгрупу, або в іншу. Докладніше — у методичці про кетопрофен.
Диклофенак. Тут річ не в типі болю, а в солі. Калієва дає 2,1, натрієва в тій же ситуації — 6,6, і автори огляду прямо пишуть, що натрієва «має обмежену ефективність і, ймовірно, не повинна застосовуватися при гострому болю». На упаковці написано одне слово «диклофенак», а результат відрізняється втричі. Розбір — у методичці про різницю солей.
Чого таблиця не вимірює взагалі
Показник NNT рахується на шести годинах після однієї дози. Усе, що відбувається пізніше, до нього не потрапляє за будовою метрики.
Тому тривалість дії у списку невидима. У напроксену період напіввиведення помітно більший, ніж у решти: він приймається двічі на добу, а не три-чотири рази. При болю, що тримається добами, це змінює більше, ніж різниця в третьому знаку NNT — але в таблиці напроксен усе одно виглядає середняком. Про це — окремо.
Не вимірює таблиця й іншого: доступність. Еторикоксиб із найкращою цифрою рецептурний у всіх трьох країнах, а в ЄС його доза 120 мг, на якій і отримано показник 1,8, дозволена лише для гострого нападу подагри. Метамізолу у Франції немає взагалі. Кетопрофен усередину в Німеччині лише за рецептом, а в Італії 68 упаковок зі 105 продаються вільно.
Безпека — спільне для всіх п'яти
Два НПЗП одночасно не приймають ніколи. Це головне правило і найчастіша помилка. Знеболювальний ефект при цьому не складається — рецептори вже зайняті, — а ризик з боку шлунка, нирок і тиску складається цілком.
- Шлунок. Ризик ерозій і кровотечі є у всього класу; селективні до ЦОГ-2, як еторикоксиб, переносяться краще, але не безпечні.
- Нирки. Усі НПЗП знижують нирковий кровотік. При зневодненні, хронічній хворобі нирок і в літньому віці — з обережністю.
- Тиск. Клас здатний підвищувати артеріальний тиск і послаблювати дію гіпотензивних препаратів.
- Серце. Ризик не однаковий усередині класу: у диклофенаку він вищий, ніж у деяких інших.
- Тривалість. Безрецептурні упаковки розраховані на дні, а не тижні. Якщо біль тримається довше, це привід до лікаря, а не до наступної упаковки.
У метамізолу до цього додається окремий ризик, не властивий решті, — агранулоцитоз. Ознаки, за яких прийом припиняють негайно, і те, що змінив регулятор у грудні 2024 року, розібрані в його методичці.
Як обирати, коли таблиця не відповідає
| Ситуація | Що розумно |
|---|---|
| Зубний біль | Кетопрофен — у цій підгрупі показник рівня лідера |
| Сильний короткий біль після операції | Еторикоксиб, якщо лікар його призначив |
| Біль, що протримається кілька днів | Напроксен — тривалість, якої немає в решти |
| Потрібна швидка допомога при гострому болю | Дивитися на сіль: у диклофенаку калієва, не натрієва |
| Прийом іншого НПЗП уже почато | Не додавати другий за жодних обставин |
І загальне правило, що вартує десяти таблиць: препарат, який вам уже допомагав і добре переносився, зазвичай кращий за препарат, у якого в огляді цифра на десяту частку гарніша.
Що в підсумку
П'ятірка — добрий орієнтир і поганий рейтинг. З неї точно випливає, що еторикоксиб при гострому післяопераційному болю відділяється від нижньої частини списку, що в диклофенаку вирішує сіль, а в кетопрофену — тип болю. З неї не випливає, хто «найсильніший»: такого порівняння просто не робили.
І найважливіше обмеження варто повторити наприкінці, бо губиться воно найчастіше: усі ці цифри виміряні на гострому болю після операції, після однієї дози, за шість годин. Ваш головний біль у цих оглядах участі не брав.
Докладні розбори кожного препарату: еторикоксиб, диклофенак, метамізол, напроксен, кетопрофен.
Де взяти
Усі п'ять є в каталозі. Ціни в картках немає: рецептурні препарати замовляються через чат, наявність і вартість підтверджує адміністратор.
