СПКЯ: чому «просто пити контрацептиви» — недостатньо

Найпоширеніше ендокринне порушення у жінок

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) уражає 8–13% жінок репродуктивного віку, що робить його найбільш поширеним ендокринним розладом у жінок (Bozdag et al., Human Reproduction Update, 2016). До 70% випадків залишаються недіагностованими. Середній час від появи симптомів до встановлення діагнозу — понад 2 роки, пацієнтки відвідують у середньому 3 лікарів, перш ніж отримати правильний діагноз. СПКЯ — це не лише гінекологічна проблема, а системний метаболічний синдром із довгостроковими наслідками для серцево-судинної системи, психічного здоров'я та якості життя.

Роттердамські критерії: як ставиться діагноз

Діагноз СПКЯ встановлюють за наявності мінімум 2 із 3 критеріїв (Роттердамський консенсус, 2003; пороги уточнено в міжнародній настанові 2023 року [PMID 37580314]):

1. Олігоовуляція або ановуляція — нерегулярні менструації (у дорослих — цикл <21 або >35 днів, менше 8 циклів на рік або будь-який цикл >90 днів) або їх відсутність
2. Клінічна та/або біохімічна гіперандрогенія — акне, гірсутизм (модифікована шкала Ferriman-Gallwey ≥4–6 залежно від етнічного походження), андрогенна алопеція, підвищений вільний тестостерон або DHEA-S
3. Полікістозна морфологія яєчників на УЗД — ≥20 фолікулів 2–9 мм хоча б в одному яєчнику (трансвагінально, датчик ≥8 МГц) та/або об'єм яєчника ≥10 мл; у дорослих замість УЗД можна використати підвищений АМГ, у підлітків ні УЗД, ні АМГ для діагнозу не застосовують

Важливо: необхідно виключити інші причини гіперандрогенії — вроджену гіперплазію наднирників (17-ОН-прогестерон), пролактиному (пролактин), гіпотиреоз (ТТГ); за клінічних ознак — синдром Кушинга (кортизол) та андроген-продукуючі пухлини яєчників або наднирників.

Інсулінорезистентність: ключовий механізм, але не єдиний

Інсулінорезистентність присутня у 70–80% жінок із СПКЯ (як з ожирінням, так і без). Механізм: надлишок інсуліну стимулює тека-клітини яєчників до гіперпродукції андрогенів (тестостерон, андростендіон), а також знижує рівень SHBG, що підвищує біодоступність вільного тестостерону. Утворюється патологічне коло: інсулінорезистентність → гіперандрогенія → ановуляція → метаболічна дисфункція → посилення інсулінорезистентності.

Як оцінюють вуглеводний обмін при СПКЯ:

• ОГТТ 75 г за глюкозою (0 і 120 хвилин) — найточніший тест; рекомендований за підвищеного ризику (надмірна вага, гестаційний діабет в анамнезі, діабет у родичів)
  - Глюкоза натще або HbA1c — допустимі альтернативи
  - Інсулін натще та HOMA-IR — настанова 2023 року не рекомендує їх у звичайній практиці: результат залежить від методу, рішень про лікування за ними не ухвалюють [PMID 37580314]

Анті-мюллерів гормон (АМГ): маркер оваріального резерву та СПКЯ

АМГ продукується гранульозними клітинами преантральних та малих антральних фолікулів. При СПКЯ рівень АМГ зазвичай підвищений у 2–3 рази через велику кількість незрілих фолікулів. Dewailly et al. (Human Reproduction Update, 2014) запропонували використовувати АМГ як додатковий діагностичний критерій СПКЯ, особливо коли УЗД неінформативне. Настанова 2023 року допускає АМГ у дорослих як альтернативу УЗД для оцінки морфології яєчників, але не як самостійний тест: єдиного порогу немає, він залежить від лабораторного методу. У підлітків АМГ для діагнозу не використовують [PMID 37580314].

Чому самих контрацептивів недостатньо

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) — перша лінія медикаментозної терапії при нерегулярному циклі та гіперандрогенії у дорослих за настановою 2023 року [PMID 37580314]. Вони:

• Пригнічують андрогени оваріального походження
  - Регулюють цикл
  - Покращують акне і гірсутизм
  - Захищають ендометрій від гіперплазії

Однак КОК не усувають інсулінорезистентність і не знижують метаболічний ризик, тому вуглеводний обмін, вагу, тиск і ліпіди оцінюють окремо, а за потреби до КОК додають метформін. Настанова не виділяє жоден склад КОК як переважний і радить мінімальну ефективну дозу естрогену. Після відміни КОК симптоми, які вони контролювали, зазвичай повертаються: СПКЯ — хронічний стан.

Комплексний протокол лікування СПКЯ

1. Інозитол (міо-інозитол + D-хіро-інозитол)

Міо-інозитол (МІ) — вторинний месенджер інсулінової сигналізації. Припускають, що дефіцит МІ робить внесок в інсулінорезистентність при СПКЯ. Однак настанова 2023 року відносить інозитол до експериментальної терапії. Мета-аналіз, підготовлений для настанови (Fitz et al., JCEM, 2024; 30 досліджень), показав користь міо- або D-хіро-інозитолу для частини метаболічних показників і можливу користь D-хіро-інозитолу для овуляції; щодо інших наслідків ефект не показаний, а перевага будь-якої дози чи співвідношення (зокрема 40:1) не доведена [PMID 38163998]. Рішення спробувати інозитол ухвалюють разом із лікарем, розуміючи обмеженість доказів.

2. Метформін

Інсуліносенситайзер, що знижує печінкову продукцію глюкози. Мета-аналіз у Cochrane Database (Morley et al., 2017): метформін при СПКЯ покращує овуляцію, знижує андрогени, зменшує вагу. Стартова доза — 500 мг, поступове підвищення до 1500–2000 мг/день. Переноситься гірше за інозитол (ШКТ-побічні), але має більш потужну дію при вираженій інсулінорезистентності.

3. Спіронолактон

Антагоніст альдостерону з антиандрогенною дією. Блокує рецептори андрогенів та інгібує 5-альфа-редуктазу. Дозування: 50–200 мг/день. Ефект при акне та гірсутизмі проявляється через 3–6 місяців. Обов'язкова контрацепція (тератогенний ефект при вагітності).

4. Управління способом життя

Харчування: настанова 2023 року не виділяє жодну дієту як переважну: підходить будь-який збалансований раціон, якого можна дотримуватися довго, за надмірної ваги — з помірним дефіцитом калорій [PMID 37580314]. Середземноморський або низькоглікемічний раціон — допустимі варіанти, але не обов'язкові. Загальні принципи: цільні зерна замість рафінованих, бобові, овочі, риба 2–3 рази на тиждень, оливкова олія, обмеження доданих цукрів та трансжирів.

Фізична активність: 150 хвилин помірного аеробного навантаження + 2 силові тренування на тиждень. За надмірної ваги зниження маси тіла на 5–10% дає клінічно значуще покращення репродуктивних і метаболічних показників [PMID 37580314]. Силові тренування особливо ефективні через підвищення м'язової маси — найбільшого органу утилізації глюкози.

Сон: 7–9 годин. Хронічне недосипання погіршує інсулінорезистентність та підвищує андрогени.

Стрес-менеджмент: Хронічний стрес активує вісь HPA, підвищує наднирникові андрогени (DHEA-S) і посилює інсулінорезистентність. Йога, медитація, психотерапія.

Добавки: за настановою 2023 року доказів користі вітаміну D, омега-3, берберину, N-ацетилцистеїну, хрому та інших добавок при СПКЯ недостатньо, тому схем із дозами тут не наводимо [PMID 37580314]. Дефіцит вітаміну D, виявлений аналізом, коригують за загальними правилами; про будь-яку добавку варто сказати лікарю — частина з них взаємодіє з ліками.

Психологічні аспекти СПКЯ

СПКЯ — це не лише гормональне порушення. Дослідження PCOS Awareness Symposium (2020) показало, що ризик тривожних розладів у жінок з СПКЯ підвищений у 3 рази, депресії — у 4 рази. Причини мультифакторні: гормональні коливання, нейрозапалення, проблеми з образом тіла (акне, гірсутизм, надмірна вага), безпліддя, інсулінорезистентність впливає на нейротрансмісію (серотонін, дофамін). Скринінг депресії та тривожності (шкали PHQ-9, GAD-7) має бути частиною стандартного супроводу. За потреби — психотерапія (КПТ ефективна), консультація психіатра. Важливо: КОК у деяких жінок з СПКЯ може посилювати депресивні симптоми — моніторинг настрою.

Фенотипи СПКЯ за NIH/AE-PCOS Society

Не всі пацієнтки зі СПКЯ однакові. Виділяють 4 фенотипи (Rotterdam criteria + класифікація AE-PCOS):

• Фенотип A (повний): гіперандрогенія + ановуляція + полікістозна морфологія — найважчий, максимальний метаболічний ризик
  - Фенотип B (класичний): гіперандрогенія + ановуляція (без полікістозної морфології) — також тяжкий
  - Фенотип C (овуляторний): гіперандрогенія + полікістозна морфологія (з овуляцією) — помірний метаболічний ризик
  - Фенотип D (неандрогенний): ановуляція + полікістозна морфологія (без гіперандрогенії) — найлегший, метаболічний ризик мінімальний

Точна діагностика фенотипу впливає на прогноз та інтенсивність лікування. Фенотипи A і B потребують агресивнішого втручання щодо інсулінорезистентності та довгострокового моніторингу метаболічних маркерів.

Часті запитання (FAQ)

Чи можна завагітніти зі СПКЯ?
Так. За надмірної ваги зниження маси тіла нерідко саме відновлює овуляцію. Препарат першої лінії для стимуляції овуляції — летрозол (у рандомізованому дослідженні NEJM 2014 року він дав більше живонароджень, ніж кломіфен); метформін застосовують за показаннями [PMID 37580314]. При невдачі — гонадотропіни або ЕКО.

СПКЯ — це назавжди?
СПКЯ — хронічний стан з генетичною схильністю. Однак симптоми можна контролювати та мінімізувати лікуванням, підібраним під провідні прояви. У постменопаузі частина проявів зменшується природно (припиняється овуляція як проблема), але метаболічні ризики залишаються.

Чи треба лікувати СПКЯ без планів на вагітність?
Так, щонайменше спостерігати. СПКЯ підвищує ризик діабету 2 типу (приблизно втричі: RR 3,00 за мета-аналізом когортних досліджень [PMID 32995872]), серцево-судинних захворювань, гіперплазії та раку ендометрія, депресії, апное сну та метаболічного синдрому. Лікування — це профілактика довгострокових ускладнень, а не лише репродукція.

Чим інозитол відрізняється від метформіну?
Інозитол рідше спричиняє побічні ефекти з боку ШКТ і не потребує рецепта, але доказова база в нього слабша: настанова 2023 року вважає його експериментальною терапією. Метформін у мета-аналізі краще зменшував гірсутизм і співвідношення талія/стегна; щодо репродуктивних наслідків різниці, ймовірно, немає [PMID 38163998]. Користь комбінації обох не показана.

Чи потрібно перевіряти андрогени щомісяця?
Ні. Для контролю обміну речовин достатньо ОГТТ 75 г (або глюкози натще чи HbA1c) при діагнозі й далі кожні 1–3 роки, тиску щороку та ліпідограми залежно від ризику. При зміні терапії — повторне обстеження через 3–6 місяців.

Чи впливає СПКЯ на ризик раку ендометрія?
Так. Хронічна ановуляція означає тривалу нічим не компенсовану дію естрогенів на ендометрій, що призводить до гіперплазії та підвищує ризик раку ендометрія у 2,7 рази (Haoula et al., Human Reproduction, 2012). Тому регулярні менструації (природні або індуковані) — обов'язкова частина супроводу.

Ця стаття має інформаційний характер і не є керівництвом до самолікування. Перед початком будь-якої терапії необхідна консультація фахівця.

Диференційна діагностика: коли діагноз СПКЯ помилковий

СПКЯ — діагноз виключення. До 5–10% жінок із клінічною картиною гіперандрогенії та оліго-ановуляції мають інше захворювання, тому Роттердамські критерії 2003 р. вимагають попереднього виключення станів-мімікрів [PMID 36140452]. Без цього кроку пацієнтка отримує симптоматичне лікування СПКЯ, тоді як справжня патологія прогресує.

Неклассична вроджена гіперплазія надниркових залоз (НКВГН). Дефіцит 21-гідроксилази (мутація гена CYP21A2) трапляється у 1–10% жінок із гіперандрогенією, частіше у популяціях Середземномор'я та Близького Сходу. Базальний 17-OH-прогестерон, виміряний у фолікулярну фазу до 8:00 ранку, є скринінговим маркером: значення <2 нг/мл (6 нмоль/л) виключають НКВГН, значення >10 нг/мл (30 нмоль/л) підтверджують її, проміжні рівні потребують стимуляційного тесту з 250 мкг тетракозактиду (АКТГ) із вимірюванням 17-OHP через 60 хвилин (стимульоване значення >10 нг/мл — діагностичний поріг) [PMID 36140452]. Лікування — низькі дози гідрокортизону або преднізолону, а не контрацептиви чи інозитол.

Синдром Кушинга. Гіперкортицизм викликає аменорею, гірсутизм, абдомінальне ожиріння, артеріальну гіпертензію — клінічна картина перетинається зі СПКЯ. Скринінг: нічний тест супресії 1 мг дексаметазону (кортизол плазми о 8:00 ранку наступного дня <50 нмоль/л виключає гіперкортицизм), 24-годинний вільний кортизол сечі, або кортизол слини о 23:00. Стрії шириною >1 см пурпурно-фіолетового кольору, проксимальна м'язова слабкість, тонка шкіра з гематомами — клінічні ознаки, які при СПКЯ не зустрічаються [PMID 36140452].

Андроген-продукуючі пухлини яєчників або надниркових залоз. Швидке (протягом 6–12 місяців) прогресування гірсутизму, вірилізація (зміна тембру голосу, кліторомегалія, лобна алопеція), рівень загального тестостерону >150 нг/дл (>5,2 нмоль/л) або DHEA-S >700 мкг/дл (>18,9 мкмоль/л) — показання до візуалізації (МРТ надниркових залоз, трансвагінальне УЗД, у разі сумніву — МРТ малого таза). СПКЯ не дає таких рівнів андрогенів [PMID 36140452].

Інші стани, які потребують виключення перед діагнозом СПКЯ: первинний гіпотиреоз (ТТГ), гіперпролактинемія (пролактин >25 нг/мл), передчасна оваріальна недостатність (ФСГ >25 МО/л у двох вимірюваннях із інтервалом 4 тижні), акромегалія (IGF-1) — за наявності відповідних клінічних підозр. Без виключення цих станів діагноз СПКЯ не може вважатися встановленим, незалежно від кількості Роттердамських критеріїв, що формально виконуються.

Лапароскопічний оваріальний дрилінг: коли хірургія залишається опцією

Для жінок із СПКЯ та ановуляторною безплідністю, резистентною до летрозолу й кломіфену, лапароскопічний оваріальний дрилінг (LOD) залишається альтернативою гонадотропінам або ЕКЗ. Систематичний огляд 38 досліджень із 3118 пацієнток демонструє, що LOD викликає спонтанну овуляцію у значної частки пацієнток та нормалізує рівні АМГ, ЛГ і тестостерону, але одночасно достовірно знижує оваріальний резерв [PMID 38989366].

Методика. Через лапароскоп 4–10 точок на поверхні кожного яєчника коагулюються монополярною голкою або лазером (потужність 30–40 Вт, експозиція 4–5 секунд на точку, глибина 4 мм). Сумарно — не більше 4 точок на яєчник за класичним протоколом Gjönnaess: перевищення підвищує ризик передчасної оваріальної недостатності та формування злук без додаткової користі для овуляції.

Показання. Кломіфен/летрозол-резистентна ановуляція (відсутність овуляції після 3 циклів препарату першої лінії в адекватній дозі), нормальний індекс маси тіла, нормопроактинемія, рівень ЛГ >10 МО/л (саме гіперпродукція ЛГ корелює з найкращою відповіддю на LOD). Жінки з овуляторною дисфункцією на тлі ожиріння або з низьким АМГ — погані кандидати, оскільки втрата оваріального резерву переважатиме вигоду.

Ефекти на гормональний статус. Мета-аналіз показав достовірне зниження АМГ, ЛГ та тестостерону без значимих змін ФСГ та інгібіну B [PMID 38989366]. Зниження АМГ відображає скорочення пулу пре-антральних фолікулів — це бажаний ефект для нормалізації ЛГ/ФСГ-співвідношення, але водночас прогностично несприятливий для довгострокової фертильності, особливо у жінок старше 35 років.

Ризики, про які пацієнтку слід інформувати: формування пери-оваріальних злук (5–15%), передчасна оваріальна недостатність (рідко, <1%, але необоротна), типові ризики лапароскопії (анестезія, перфорація, кровотеча). LOD не покращує метаболічних параметрів — інсулінорезистентність, дисліпідемія, ризик ЦД 2 типу залишаються без змін.

Місце в алгоритмі лікування. LOD не є методом першої лінії в осіб без планів вагітності та не призначається для корекції гірсутизму чи ациклічних менструацій. Сучасні міжнародні рекомендації 2023 р. ставлять LOD на третю-четверту лінію після зміни способу життя, летрозолу/кломіфену та, за окремими показаннями, гонадотропінів — перед ЕКЗ.

Кардіометаболічний ризик: кількісна оцінка довгострокових ускладнень

СПКЯ — не лише репродуктивний, а й кардіометаболічний фенотип. Систематичний огляд та мета-аналіз 23 когортних досліджень, що порівнювали жінок зі СПКЯ та контрольну популяцію, дає кількісні оцінки довгострокового ризику [PMID 32995872].

Цукровий діабет 2 типу. Відносний ризик (RR) 3,00 (95% ДІ 2,56–3,51) — жінка зі СПКЯ має втричі вищу ймовірність розвинути ЦД 2 типу порівняно з популяцією без СПКЯ [PMID 32995872]. Це обґрунтовує скринінг пероральним глюкозотолерантним тестом 75 г (або глюкозою натще чи HbA1c) у пацієнток зі СПКЯ при встановленні діагнозу й далі кожні 1–3 роки [PMID 37580314] — навіть за нормальної маси тіла, оскільки інсулінорезистентність зустрічається й у нормоваговому фенотипі.

Артеріальна гіпертензія. RR 1,75 (95% ДІ 1,42–2,15) [PMID 32995872]. Контроль АТ при кожному візиті, ціль <130/80 мм рт. ст. за наявності інсулінорезистентності або ожиріння.

Дисліпідемія. Жінки зі СПКЯ мають значно вищий рівень загального холестерину (середня різниця +7,14 мг/дл; 95% ДІ 1,58–12,70) та нижчий рівень ЛПВЩ (різниця −2,45 мг/дл; 95% ДІ −4,51 до −0,38) порівняно з контролем [PMID 32995872]. Підвищення тригліцеридів і ЛПНЩ не досягло статистичної значущості, але клінічно ліпідний профіль слід контролювати щорічно.

Цереброваскулярні події. Ризик нефатальних інсультів підвищений: RR 1,41 (95% ДІ 1,02–1,94) [PMID 32995872]. Дані щодо фатальних серцево-судинних подій обмежені й не дозволяють зробити мета-аналітичний висновок.

Практичні висновки для тривалого спостереження. Жінка зі СПКЯ — пацієнтка кардіометаболічного ризику впродовж усього життя, а не лише в репродуктивному віці. Мінімальний обсяг моніторингу: артеріальний тиск і окружність талії щороку, ліпідограма залежно від ризику, HbA1c або ПГТТ кожні 1–3 роки, оцінка стеатозу печінки за клінічними показаннями (АЛТ, при підвищенні — фіброскан). Підвищена увага у періменопаузі, коли ризик ЦД 2 типу та СС-подій зростає додатково через втрату естрогенового захисту. Призначення оральних контрацептивів за наявності інших факторів ризику (паління, мігрень з аурою, тромбоемболії в анамнезі) потребує ретельної оцінки користь/ризик.

Порівняння оральних контрацептивів: чому вибір прогестину має значення

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) — стандарт лікування СПКЯ при гірсутизмі, акне, аномальних кровотечах та відсутності планів вагітності. Однак прогестинний компонент впливає на метаболічний профіль по-різному. Проспективне рандомізоване дослідження порівнювало КОК із дроспіреноном (DRP) та КОК із ципротероном ацетатом (CPA) у комбінації з метформіном (1,5 г/добу) та модифікацією способу життя у 99 жінок зі СПКЯ та метаболічними порушеннями [PMID 27064030].

Антиандрогенна активність. Обидва прогестини мають клінічно значущий антиандрогенний ефект, тому зниження балів гірсутизму та акне було статистично значущим в обох групах, без міжгрупової різниці [PMID 27064030]. Це означає, що для контролю шкірних проявів вибір між DRP і CPA нейтральний.

Артеріальний тиск. У групі CPA систолічний АТ достовірно зріс (з 75,1 до 80,7 мм рт. ст., p<0,01), тоді як у групі DRP залишився стабільним. Різниця між групами через 6 місяців також була статистично значущою (p=0,009) [PMID 27064030]. DRP, як похідне спіронолактону, має мінералокортикоїдну антагоністичну активність, що пояснює нейтральний або сприятливий ефект на АТ.

Вуглеводний обмін. У групі DRP достовірно знизилися глюкоза натще (з 5,40 до 5,21 ммоль/л, p=0,041), інсулін натще (з 13,9 до 10,75 мкОд/мл, p=0,020) та індекс HOMA-IR (з 3,74 до 2,55, p=0,008) [PMID 27064030]. У групі CPA таких змін не спостерігалося. Слід зазначити, що в обох групах застосовувався метформін, тому це не «чистий» ефект КОК — однак різниця між групами вказує, що CPA може нейтралізувати метаболічну користь метформіну, тоді як DRP — ні.

Ліпідний профіль. Зміни ліпідів у обох групах не досягли статистичної значущості.

Клінічний висновок. Настанова 2023 року не виділяє жоден склад КОК як переважний [PMID 37580314]; за даними цього одного дослідження, у пацієнток зі СПКЯ та супутніми метаболічними порушеннями (інсулінорезистентність, ожиріння, артеріальна гіпертензія, сімейний анамнез ЦД 2 типу) КОК із дроспіреноном може бути зваженішим вибором, ніж КОК із ципротероном ацетатом. CPA-вмісні КОК зберігають свою нішу при тяжкому гірсутизмі без метаболічних супутників, але потребують моніторингу АТ та глікемії. Жінкам із тромбоемболічним анамнезом, мігренню з аурою, активним курінням у віці старше 35 років КОК протипоказані незалежно від прогестину — у цих ситуаціях альтернативами є спіронолактон у комбінації з негормональною контрацепцією або левоноргестрел-вмісна внутрішньоматкова система.

Агоністи рецепторів GLP-1: новий клас у лікуванні СПКЯ з ожирінням

Лираглутид і семаглутид — агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1 RA) — увійшли в практику ендокринології як препарати для лікування ЦД 2 типу та ожиріння. Останні роки накопичено докази їхньої ефективності й при СПКЯ із супутнім ожирінням.

Дані мета-аналізу. Мета-аналіз чотирьох рандомізованих контрольованих досліджень (176 учасниць) порівнював GLP-1 RA з плацебо у жінок зі СПКЯ та ожирінням [PMID 39178623]. Лираглутид застосовувався у 58% учасниць, семаглутид — у 13%. Результати:

• Зниження окружності талії на 5,16 см (95% ДІ −6,11 до −4,21; p<0,00001).
  - Зниження ІМТ на 2,42 кг/м² (95% ДІ −3,10 до −1,74; p<0,00001).
  - Зниження тригліцеридів на 0,20 ммоль/л (95% ДІ −0,30 до −0,11; p<0,00001).
  - Зниження загального тестостерону на 1,33 нмоль/л (95% ДІ −2,55 до −0,12; p=0,03).
  - Без значущих змін загального холестерину та HOMA-IR.

Механізми дії при СПКЯ. GLP-1 RA знижують вагу через центральне пригнічення апетиту та сповільнення спорожнення шлунка, що опосередковано покращує інсуліночутливість. Зниження маси тіла на 5–10% сприяє відновленню овуляції у 30–50% жінок із СПКЯ та ожирінням [PMID 32442310]. Прямого ефекту GLP-1 RA на тека-клітини яєчників не доведено — нормалізація андрогенів є вторинною щодо втрати ваги та зниження гіперінсулінемії.

Дозування. Лираглутид — підшкірно, починаючи з 0,6 мг/добу з тижневим титруванням до 3,0 мг/добу (максимальна доза для лікування ожиріння). Семаглутид — підшкірно, починаючи з 0,25 мг/тиждень, з місячним титруванням до 2,4 мг/тиждень. Курс — не менше 6 місяців; після досягнення цільової ваги — обговорення тривалої підтримуючої терапії.

Побічні ефекти. У мета-аналізі 49 із 112 учасниць (44%), про яких була доступна інформація, мали легкі побічні ефекти — нудоту, біль у животі [PMID 39178623]. Більшість симптомів минущі, спостерігаються в перші 4–8 тижнів і піддаються контролю повільним титруванням дози. Тяжкі побічні ефекти (панкреатит, медулярний рак щитоподібної залози) — рідкісні; протипоказання — особистий або сімейний анамнез медулярної карциноми щитоподібної залози, синдром множинної ендокринної неоплазії 2 типу.

Місце в алгоритмі. GLP-1 RA не є препаратами першої лінії при СПКЯ — вони показані пацієнткам із ІМТ ≥30 кг/м² (або ≥27 кг/м² із супутніми ускладненнями) при недостатній ефективності модифікації способу життя та метформіну. Під час прийому GLP-1 RA планування вагітності протипоказане; препарат відміняють мінімум за 2 місяці до спроби зачаття.

Ускладнення вагітності при СПКЯ: кількісна оцінка ризиків

Жінки зі СПКЯ, які завагітніли спонтанно або після індукції овуляції, мають підвищений ризик ускладнень вагітності, незалежно від ІМТ. Систематичний огляд та мета-аналіз 104 досліджень із сумарною вибіркою 106 690 вагітностей дозволив кількісно оцінити цей ризик [PMID 38965226].

Підтверджені асоціації. У жінок зі СПКЯ значно вищі шанси:

• Викидня в I триместрі;
  - Гестаційного цукрового діабету;
  - Гестаційної артеріальної гіпертензії;
  - Прееклампсії;
  - Кесаревого розтину [PMID 38965226].

Ці асоціації зберігаються при стратифікації за віком та ІМТ — тобто СПКЯ є незалежним фактором ризику, а не лише маркером супутнього ожиріння. Цей висновок став підставою для рекомендацій міжнародних настанов 2023 р. фіксувати наявність СПКЯ у всіх жінок, які планують або вже завагітніли, для запобігання ускладненням.

Практичні наслідки для антенатального ведення:

• Скринінг гестаційного діабету — пероральний глюкозотолерантний тест 75 г не на стандартних 24–28 тижнях, а раніше, при першому пренатальному візиті, з повтором на 24–28 тижні в разі негативного раннього тесту;
  - Контроль артеріального тиску при кожному візиті;
  - Прийом низькодозованого аспірину (75–150 мг/добу) з 12-го по 36-й тиждень при додаткових факторах ризику прееклампсії — рекомендація екстраполюється з настанов для пацієнток високого ризику;
  - Метформін у I триместрі — обговорюється індивідуально; продовження прийому метформіну, розпочатого до вагітності, у багатьох протоколах вважається безпечним, але рутинне призначення метформіну для попередження ускладнень не рекомендується через суперечливі дані;
  - Адекватна прибавка ваги за тригерами Інституту медицини США: 11,5–16 кг при нормальному ІМТ, 7–11,5 кг при надмірній вазі, 5–9 кг при ожирінні. У жінок зі СПКЯ типова прибавка вище за рекомендовану — потрібний посилений дієтологічний супровід.

Сексуальна дисфункція та якість сексуального життя: недооцінений компонент

Сексуальна функція при СПКЯ систематично оцінюється рідко, хоча її порушення статистично достовірно поширені. Дослідження за участю 106 пацієнток зі СПКЯ та 106 здорових жінок продемонструвало, що в групі СПКЯ:

• Середній бал FSFI (Female Sexual Function Index) був достовірно нижчим, ніж у контролі;
  - 72,6% мали FSFI <26,55 (загальноприйнятий поріг сексуальної дисфункції), порівняно з контролем;
  - Бал депресії за BDI був достовірно вищим;
  - Якість сексуального життя за SQOL-F нижча [PMID 37254195].

Механізми. Гірсутизм, акне, центральне ожиріння, прибавка ваги впливають на самосприйняття та образ тіла. Хронічне зниження рівня прогестерону внаслідок ановуляції змінює ліпідне середовище вагінальної слизової, що може супроводжуватися сухістю та диспареунією. Депресія та тривога — статистично частіші при СПКЯ (підвищення ризику в 3–4 рази, як зазначено в основному тексті статті) — це самостійний предиктор зниження лібідо. Прийом КОК у частини пацієнток додатково знижує вільний тестостерон і може посилювати порушення лібідо.

Скринінг у клінічній практиці. Один валідований скринінговий запит при щорічному візиті: «Чи задоволені Ви своїм сексуальним життям?». Позитивна відповідь — підстава для розширеної оцінки (FSFI, BDI). При виявленні дисфункції — обговорення модифікації терапії: перехід із КОК на спіронолактон + негормональну контрацепцію (при превалюванні ятрогенного ефекту), консультація психотерапевта (когнітивно-поведінкова терапія), вагінальні зволожувачі, парна терапія.

Виключення сексуальної функції з обговорення створює сліпу зону, в якій пацієнтка не отримує цілісного супроводу.

Генетичні підтипи СПКЯ: репродуктивний та метаболічний кластер

СПКЯ — гетерогенне захворювання з відомою сімейною агрегацією та оцінкою спадковості до 70%. Анализ кластеризації біохімічних і генотипічних даних 893 жінок зі СПКЯ виявив два відтворювані підтипи:

• Репродуктивний підтип (21–23% випадків): вищий рівень ЛГ та SHBG, відносно низький ІМТ та інсулін. Асоціюється з варіантами в локусах PRDM2/KAZN, IQCA1, BMPR1B/UNC5C, CDH10 [PMID 32574161].
  - Метаболічний підтип (37–39% випадків): вищий ІМТ, глюкоза, інсулін; нижчі SHBG та ЛГ. Асоціюється з локусом KCNH7/FIGN [PMID 32574161].

Носії рідкісних варіантів у гені DENND1A — гені, який регулює андрогенний біосинтез у тека-клітинах яєчників — достовірно частіше належали до репродуктивного підтипу.

Клінічне значення. По-перше, підтипи кластеризувалися в межах родин — це підтверджує спадковий компонент і обґрунтовує запитання щодо сімейного анамнезу СПКЯ, ЦД 2 типу, безплідності при першому візиті. По-друге, ідентифікація підтипу впливає на пріоритети лікування: репродуктивний підтип потребує насамперед антиандрогенної терапії та індукції овуляції при плануванні вагітності, метаболічний підтип — модифікації способу життя, метформіну/GLP-1 RA та активної кардіометаболічної профілактики. По-третє, інші 38–42% пацієнток не вписуються в жоден кластер, що вказує на подальшу гетерогенність синдрому.

Генетичне тестування при СПКЯ у рутинній практиці поки що не рекомендується — клінічна стратифікація за фенотипом (ЛГ/ФСГ, SHBG, ІМТ, інсулін натще) дає практично еквівалентну інформацію без додаткових витрат. Однак розуміння, що СПКЯ — гетерогенна група станів зі спільною кінцевою клінічною картиною, обґрунтовує індивідуалізацію лікування замість універсального протоколу.