Співвідношення AST/ALT: що показує індекс De Ritis

Вступ: індекс De Ritis — біохімічний відбиток печінки

У 1957 році італійський патолог Фернандо De Ritis опублікував роботу, що описувала співвідношення двох ферментів — аспартатамінотрансферази (AST) і аланінамінотрансферази (ALT) — як діагностичний патерн при гепатитах різної етіології (Botros M, Clin Biochem Rev 2013, PMID 24353357). За понад шістдесят років ця робота витримала перевірку: індекс De Ritis і далі залишається одним із найшвидших і найдешевших біохімічних інструментів гепатолога.

Принцип простий: ALT — майже виключно цитозольний фермент, переважно гепатоцелюлярний. AST — присутній і в цитозолі, і в мітохондріях, експресується в гепатоцитах, міокарді, м’язах, нирках, еритроцитах. Коли страждає лише цитозоль гепатоцита (стеатоз, легкий гепатит) — підвищується переважно ALT, ratio < 1. Коли ушкодження глибше й зачіпає мітохондрії (алкоголь, тяжкий гепатит, ішемія) — вивільняється AST, ratio зростає.

Ключова думка md_pereligyn-протоколу: ізольований аналіз AST або ALT — це «температура». Їхнє співвідношення — це етіологічний патерн. У поєднанні з GGT, тромбоцитами та неінвазивними шкалами фіброзу (FIB-4, NFS, ELF) індекс De Ritis дає лікарю 80% діагностичної карти ще до УЗД та еластометрії.

Це не заміна біопсії чи FibroScan. Це інструмент першої лінії, який виявляє тих пацієнтів, кому ці дослідження справді потрібні.

Що вимірюють AST і ALT

Обидва ферменти каталізують реакції переамінування — обмін аміногруп між амінокислотами та кетокислотами. Це центральні реакції азотистого обміну.

▸ ALT (аланінамінотрансфераза) — каталізує L-аланін + α-кетоглутарат ↔ піруват + L-глутамат. Локалізація: цитозоль гепатоцитів (~95% активності — печінка). Період напівжиття в плазмі ~47 годин. Найспецифічніший маркер гепатоцелюлярного ушкодження.
▸ AST (аспартатамінотрансфераза) — каталізує L-аспартат + α-кетоглутарат ↔ оксалоацетат + L-глутамат. Існує у двох ізоформах: цитозольній (cAST) і мітохондріальній (mAST). Локалізація: печінка, міокард, скелетні м’язи, нирки, еритроцити. Період напівжиття ~17 годин.

При легкому гепатоцелюлярному ушкодженні страждає мембрана клітини, вивільняється цитозольний вміст — переважно ALT і cAST. ALT підвищується більше через вищу концентрацію в гепатоциті та довший період напівжиття. Ratio < 1.

При глибокому ушкодженні (некроз, мітохондріальна токсичність алкоголю, ішемія, фульмінантний гепатит) ушкоджуються і мітохондрії — вивільняється mAST. AST підвищується більше за ALT, ratio інвертується.

Індекс De Ritis: інтерпретація за діапазонами

Шість клінічних сценаріїв залежно від ratio:

▸ AST/ALT < 1 — типовий патерн MASLD (метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки), вірусних гепатитів B і C у неактивній фазі, медикаментозного ураження. ALT переважає: ушкодження цитозольне, гепатоцелюлярне, без мітохондріальної деструкції.
▸ AST/ALT 1,0–1,5 — перехідна зона: можливе прогресування MASLD у MASH, початок фіброзування, медикаментозна гепатотоксичність.
▸ AST/ALT > 1,5 — висока ймовірність алкогольного ураження печінки. Williams AL і співавтори (Gastroenterology 1988, PMID 3135226) показали, що ratio > 2 має специфічність ~96% для алкогольного гепатиту.
▸ AST/ALT > 2 + GGT > 100 — практично патогномонічно для гострого алкогольного гепатиту. AST рідко перевищує 300–500 МО/л при суто алкогольному ураженні (ALT часто <300). Якщо AST > 500 — шукати іншу причину.
▸ AST/ALT > 1 при цирозі будь-якої етіології — співвідношення інвертується при цирозі незалежно від первинної причини. Пояснюється зниженням обігу вітаміну B6 (піридоксаль-5-фосфату), кофактора ALT, і мітохондріальною дисфункцією. Ratio > 1 у пацієнта з тромбоцитопенією < 150 × 10⁹/л — сильний предиктор цирозу (Kim WR, Hepatology 2008, PMID 18366115).
▸ AST/ALT >> 5–10 при нормальних або помірних абсолютних значеннях — м’язового походження (рабдоміоліз, міопатії, інтенсивні фізичні навантаження), а не печінкового. Перевірити креатинкіназу (КФК).

Важливо: при синдромі Шарко (ішемічному гепатиті) AST підвищується до тисяч у перші 24 години, потім швидко знижується, ALT відстає. Ratio в гострій фазі може бути >2, але це не означає алкогольний генез.

Драйвери змін AST і ALT

Вісім клінічно значущих факторів, що впливають на ферменти печінки:

•Алкоголь — переважно пригнічує синтез B6, ушкоджує мітохондрії. AST > ALT, GGT часто > 100 МО/л, середній об’єм еритроцитів (MCV) > 95 фл.
•Метаболічний синдром / MASLD — стеатоз призводить до помірного цитозольного ушкодження. ALT > AST. У пацієнта з ІМТ > 30 та інсулінорезистентністю ізольоване підвищення ALT 30–80 МО/л — типовий MASLD-патерн.
•Медикаментозне ураження печінки (DILI) — статини (рідко, зазвичай ALT < 3×ВМН), парацетамол (>4 г/добу), аміодарон, метотрексат, протитуберкульозні препарати. Патерн залежить від препарату.
•Вірусні гепатити B/C — ALT переважає, ratio < 1 в активній фазі. При прогресуванні до цирозу ratio інвертується.
•Аутоімунний гепатит — виражена ALT-відповідь, часто > 500 МО/л, IgG ↑, ANA / SMA позитивні.
•Гемохроматоз — помірне підвищення ALT і AST (зазвичай <100), TSAT > 45%, феритин > 300.
•Хвороба Вільсона — у молодих пацієнтів з ALT/AST + неврологічними симптомами + кільцем Кайзера-Флейшера. Знижений церулоплазмін <20 мг/дл.
•Целіакія — у ~10% пацієнтів із криптогенним підвищенням ALT — нелікована целіакія. Скринінг tTG-IgA при незрозумілому підвищенні.

Маркери — розширена панель печінки

Коли ALT і AST підвищені, мінімальна панель обстеження:

▸ GGT — гамма-глутамілтрансфераза. Чутливий маркер алкоголю та холестазу. > 100 МО/л при ratio > 1,5 — алкогольний патерн.
▸ ALP — лужна фосфатаза. Підвищення при холестазі, ПБХ, ПСХ.
▸ Альбумін і протромбіновий час — оцінка синтетичної функції печінки. Зниження альбуміну та подовження PT — декомпенсація.
▸ Білірубін (загальний, прямий) — підвищення прямого — холестаз; загальний із непрямим — гемоліз або синдром Жильбера.
▸ Тромбоцити — < 150 × 10⁹/л + ratio > 1 — сильний предиктор цирозу (гіперспленізм при портальній гіпертензії).
▸ FIB-4 індекс = (вік × AST) / (тромбоцити × √ALT). FIB-4 < 1,3 — низька ймовірність фіброзу, FIB-4 > 2,67 — висока (F3–F4). Безкоштовний, швидкий, рекомендований EASL і AASLD.
▸ NFS (NAFLD Fibrosis Score) — враховує вік, ІМТ, діабет, AST/ALT, тромбоцити, альбумін. Спеціально валідований для MASLD.
▸ ELF (Enhanced Liver Fibrosis) — комерційна панель із трьох маркерів фіброгенезу (HA, PIIINP, TIMP-1). Точність близька до FibroScan, доступна у спеціалізованих лабораторіях.
▸ Серологічні маркери — HBsAg, anti-HCV, ANA, AMA, SMA, церулоплазмін, феритин, TSAT, α1-антитрипсин — етіологічна панель.
▸ УЗД органів черевної порожнини + за потреби транзієнтна еластометрія (FibroScan) — оцінка стеатозу та стадії фіброзу.

Детальний розбір феритину та його інтерпретації — у статті, що готується: Феритин і печінка.

Холістичний протокол відновлення печінки

Принцип md_pereligyn-протоколу: лабораторний патерн спрямовує лікування на етіологію, а не на «зниження АЛТ» як самоціль. Зниження трансаміназ без усунення причини — косметика, не лікування.

1. Усунення етіології

▸ Повна відмова від алкоголю при ratio > 1,5 і GGT > 100. Алкогольний гепатит — зворотний при abstinence протягом 4–12 тижнів.
▸ Зниження ваги на 7–10% при MASLD/MASH — єдине втручання з переконливими даними щодо регресу фіброзу. Досягається поєднанням дефіциту калорій, mediterranean-патерну та фізичної активності.
▸ Метаболічний контроль — нормалізація HbA1c < 6,5%, інсулін натще < 10 мОД/мл, тригліцериди < 150 мг/дл. Семаглутид і тирзепатид демонструють регрес MASH у RCT.
▸ Скасування гепатотоксичних препаратів — перегляд усіх ліків із гепатологом. Багато безрецептурних БАДів (зелений чай у високих дозах, кава, живокіст) гепатотоксичні.
▸ Лікування вірусного гепатиту C — сучасні DAA (прямі противірусні препарати) дають SVR > 95% за 8–12 тижнів. Гепатит B — ентекавір / тенофовір.

2. Антиоксидантна та мітохондріальна підтримка

▸ N-ацетилцистеїн (NAC) 600–1200 мг 2×/день — прекурсор глутатіону, захищає гепатоцити від оксидативного стресу. Доведений при парацетамол-токсичності та алкогольному гепатиті.
▸ Силімарин (розторопша) 140 мг 3×/день — гепатопротектор. Метааналізи показують помірне зниження ALT/AST при MASLD та алкогольному гепатиті.
▸ Вітамін E 400–800 МО/день — RCT (PIVENS) показало гістологічне покращення при недіабетичній MASH. Не використовувати у діабетиків і при коагулопатії без контролю.
▸ Альфа-ліпоєва кислота 600 мг/день — мітохондріальний антиоксидант, покращує інсуліночутливість.
▸ CoQ10 100–200 мг/день — мітохондріальна підтримка, особливо у пацієнтів на статинах.

3. Поліфеноли та протизапальні

▸ Куркумін (із піперином) 500 мг 2×/день — зниження ALT при MASLD у RCT.
▸ Зелений чай (3 чашки/день, не екстракт у високих дозах) — EGCG протизапальний. Увага: ізольовані високі дози екстракту (>800 мг EGCG) гепатотоксичні.
▸ Ресвератрол 250 мг/день — SIRT1-активатор, протизапальний.
▸ Омега-3 EPA+DHA 2 г/день — зниження печінкового жиру на МРТ-PDFF, протизапальна дія.

4. Вітамін D і B-комплекс

▸ Вітамін D3 до рівня 60–80 нг/мл — низький вітамін D асоційований із прогресуванням фіброзу при MASLD.
▸ Вітамін B12, фолати — при алкогольному ураженні часто є дефіцит, впливає на метилювання та репарацію ДНК.
▸ Вітамін B6 (піридоксин) — кофактор ALT, дефіцит при алкоголізмі пояснює відносне зниження ALT і підвищення ratio.
▸ Тіамін (B1) 100 мг/день — обов’язковий при алкогольній етіології для профілактики енцефалопатії Верніке.

5. Харчування і рух

▸ Mediterranean-патерн — оливкова олія, риба, овочі, бобові, горіхи. Доведено знижує стеатоз і трансамінази при MASLD.
▸ Обмеження фруктози (особливо із цукру та кукурудзяного сиропу) — прямий драйвер de novo ліпогенезу в печінці.
▸ Кава 2–3 чашки/день — єдиний напій із переконливими даними щодо захисту печінки: зниження ризику цирозу, ГЦК, фіброзу при MASLD.
▸ Аеробні навантаження 150–300 хв/тиждень + силові 2–3 рази/тиждень — зниження печінкового жиру та інсулінорезистентності.

6. Моніторинг динаміки

▸ Контроль АЛТ, АСТ, GGT кожні 8–12 тижнів у фазі активного лікування.
▸ FIB-4 і NFS перераховувати раз на 6 місяців.
▸ FibroScan / ELF — раз на 12–24 місяці у пацієнтів із F2+.
▸ Відновлення ratio у бік < 1 — ознака відходу від алкогольного або циротичного патерну.

Що НЕ працює (і чому)

▸ Зниження ALT/AST «БАДами» без роботи з етіологією — косметичний ефект у лабораторних показниках без зупинки фіброгенезу.
▸ Ізольований вітамін E у діабетиків із MASH — дані суперечливі, можливе підвищення загальної смертності при дозах >800 МО/день.
▸ Високі дози екстракту зеленого чаю (>800 мг EGCG) — гепатотоксичність, парадоксальне підвищення АЛТ.
▸ «Очищення печінки» — детокс, гепатопротектори без діагностики — пропускається етіологія (вірус, алкоголь, гемохроматоз, аутоімунний процес).
▸ Кава 5+ чашок у пацієнтів із гіпертонією та тривожністю — навіть у тих, кому печінка отримує користь від кави. Баланс з іншими системами.
▸ Тривала гепатотоксична терапія (аміодарон, метотрексат) без моніторингу — фіброз розвивається без симптомів, потрібен скринінг кожні 3–6 місяців.

Коли звертатися

▸ ALT або AST > 1,5× ВМН у двох послідовних аналізах
▸ AST/ALT > 1,5 — напрямок на специфічну етіологію (алкоголь, цироз)
▸ FIB-4 > 1,3 — необхідна еластометрія
▸ Тромбоцити < 150 × 10⁹/л + підвищені ферменти — оцінка цирозу
▸ MASLD-фактори (ІМТ > 30, діабет, дисліпідемія) + будь-яке підвищення ALT
▸ Сімейний анамнез цирозу або гепатоцелюлярної карциноми
▸ Стійке підвищення ALT > 6 місяців без встановленої причини

Я проводжу повну діагностику — розширена біохімія печінки, серологія, FIB-4, NFS, еластометрія, цілеспрямований пошук етіології — і складаю персональний протокол відновлення.

Висновок

Індекс De Ritis — найбільш недооцінений патерн у первинній діагностиці хвороб печінки. Ratio < 1 — MASLD-патерн. Ratio > 1,5 — шукати алкоголь. Ratio > 2 + GGT — алкогольний гепатит. Ratio > 1 + тромбоцити < 150 — цироз.

Кожен із цих сценаріїв потребує різного лікування. Лікувати «підвищені ферменти» без розуміння патерну — лікувати симптом, а не хворобу.

Сучасна гепатологія дозволяє 80% пацієнтів поставити робочий діагноз і оцінити ризик фіброзу за дешевою біохімією та розрахунковими індексами (FIB-4, NFS) до направлення на FibroScan або біопсію. Важливо лише порахувати ratio та інтерпретувати його в контексті.

Джерела

▸ Botros M, Sikaris KA. The De Ritis ratio: the test of time. Clin Biochem Rev 2013;34:117–130. PMID 24353357
▸ Williams AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis. Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 1988;95:734–739. PMID 3135226
▸ Kim WR, Flamm SL, Di Bisceglie AM, Bodenheimer HC; Public Policy Committee of the American Association for the Study of Liver Disease. Serum activity of alanine aminotransferase (ALT) as an indicator of health and disease. Hepatology 2008;47:1363–1370. PMID 18366115
▸ Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006;43:1317–1325. PMID 16729309
▸ Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846–854. PMID 17393509

Пов'язані статті: Ендотелій: фундамент судинного здоров’я, Холестерин без статинів.

FAQ

Якщо у мене ALT 60 МО/л, а AST 30 МО/л — це погано?
Це типовий MASLD-патерн (ratio 0,5). Саме по собі не критично, але потребує обстеження метаболічного статусу: ІМТ, талія, HbA1c, інсулін натще, ліпіди, УЗД печінки. При підтвердженому MASLD основа лікування — зниження ваги на 7–10% і mediterranean-патерн. Без цього фіброз прогресує у 20–30% за 10 років.

AST/ALT 2,5 — це завжди алкоголь?
Не завжди, але це перше, що потрібно виключити. Альтернативи: цироз будь-якої етіології (тоді тромбоцити < 150), м’язова етіологія (перевірити КФК), ішемічний гепатит в анамнезі, рабдоміоліз. Якщо алкоголь виключений — потрібні еластометрія та серологія.

Чи можна пити каву при підвищених трансаміназах?
Так, і навіть бажано. Кава — єдиний напій із доведеним зниженням ризику цирозу, фіброзу та ГЦК при MASLD і хронічних гепатитах (метааналізи Kennedy O, Aliment Pharmacol Ther 2017). 2–3 чашки меленої кави на день. Без цукру та вершків.

Чи допоможуть «гепатопротектори» з аптеки?
Лише силімарин (розторопша) та UDCA (урсодезоксихолева кислота) при холестазі мають доказову базу. Есенціальні фосфоліпіди, гептрал, гепамерц — дані слабкі. Не замінюють усунення етіології. Використовувати лише як додаток до основного лікування.

Через скільки нормалізуються ферменти після відмови від алкоголю?
GGT — 2–6 тижнів. AST — 2–4 тижні. ALT — 4–8 тижнів. Якщо через 12 тижнів повного abstinence ферменти залишаються підвищеними — шукати іншу причину (вірус, MASLD, аутоімунний процес) або ранній цироз.

Ця стаття має виключно інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Перед початком будь-яких нутрицевтиків, зміною медикаментозної терапії або діагностичних процедур обговоріть план із лікарем.