ABDOMINOCENTESI
Paracentesi nell'ascite: logica clinica reale, rischi e strategia.
ABDOMINOCENTESI IN CASO DI ASCITE: LOGICA CLINICA REALE, RISCHI E STRATEGIA
L’abdominocentesi non è semplicemente l’evacuazione di un liquido. Si tratta di un intervento che incide sull’equilibrio emodinamico già fragile di un paziente con ipertensione portale. Il successo non dipende dal volume di liquido rimosso, bensì dal grado di controllo sul volume plasmatico, sul tono vascolare e sugli elettroliti dopo la procedura.
INDICAZIONI CHE HANNO UN SENSO CLINICO
• Ascite grave e tesa
• Ascite resistente ai diuretici
• Sospetto di peritonite batterica spontanea (diagnostica o terapeutica)
• Compressione respiratoria, dolori, incapacità di muoversi, anoressia
• Controllo palliativo dei sintomi nell’ascite oncologica
VANTAGGI DELL’ABDOMINOCENTESI
• Riduzione rapida della pressione intra-addominale.
• Miglioramento della respirazione, della perfusione renale, della motivazione del paziente.
• Opportunità di valutazione di laboratorio del liquido.
• Diminuizione del rischio di rottura delle ernie in caso di ascite tesa.
• Nell’oncologia – miglioramento della qualità della vita.
Il principale vantaggio: la procedura produce un effetto clinico quasi immediato laddove la terapia farmacologica potrebbe impiegare settimane per dare risultati.
SVANTAGGI
• L’effetto spesso è temporaneo se non si corregge il bilancio vascolare e oncotico.
• Aggrava l’ipoproteinemia in caso di rimozione di grandi volumi.
• Puo’ potenziare la risposta ipovolemica e stimolare il RAAS.
• In alcuni pazienti, dopo poche ore si sviluppa un peggioramento della funzione renale.
• Se, dopo la rimozione del liquido, il volume plasmatico non viene reintegrato, il paziente peggiorerà anche dopo una procedura tecnicamente perfetta.
RISCOK PRINCIPALI
• Ipovolemia e disfunzione circolatoria
• Insufficienza renale post-paracentesi (PPCD)
• Perforazione di vasi, intestino, vescica
• Sanguinamenti in pazienti con coagulopatie
• Infezioni (rare, ma critiche)
• Squilibri elettrolitici
• Nell’oncologia – rapido ritorno dell’ascite
CHIAVE PER LA SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE – STRATEGIA DELLA PROCEDURA
1. Volume ottimale di rimozione
• Intervallo classico: 4–6 litri.
• Da un punto di vista tecnico si possono rimuovere 10–12 litri, ma solo con l’obbligo di somministrare albumina.
• Se l’albumina non è disponibile, rimuovere più di 3–4 litri non è ragionevole.
2. Supporto con albumina (standard d’oro)
• In Italia: Albumina 20% o 5% è disponibile in farmacia ospedaliera.
• Dosaggio:
8 g di albumina per ogni litro di liquido rimosso.
Ad esempio: 6 litri = 48 g di albumina.
• Ragionevolezza:
L’albumina previene il PPCD, stabilizza l’emodinamica e migliora la perfusione renale.
3. Controllo del tono vascolare
• In Italia sono disponibili:
• Carvedilolo
• Midodrina (in alcune farmacie come Galenico, ma legalmente reperibile)
• La Midodrina è particolarmente utile nei pazienti con ipotensione arteriosa pre-esistente.
• La combinazione, dopo una paracentesi importante, riduce il rischio di peggioramento renale.
4. Regime salino e idrico
• Non più di 2 g di Na al giorno.
• La quantità di liquidi viene corretta in base al livello di Na e al quadro clinico.
5. Prosecuzione della terapia diuretica
• Schema:
• Spironolattone 100–200 mg
• Furosemide 20–40 mg oppure Torasemide
• La sospensione dei diuretici dopo la paracentesi è giustificata solo in presenza di rischio di ipovolemia.
6. Monitoraggio renale
• Dopo 6–12 ore:
• creatinina
• sodio
• potassio
• pressione arteriosa
• Se la creatinina aumenta di >0,3 mg/dl, la strategia va modificata.
7. Prevenzione della PBE (peritonite batterica spontanea)
• Indicato nei pazienti con:
• proteina del liquido ascitico <1 g/dl
• storia precedente di PBE
• iper-na tria grave
• In Italia sono disponibili:
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
ERRORI PRINCIPALI CHE OSSO PIÙ FREQUENTEMENTE
• Vengono rimossi grandi volumi di liquido senza somministrazione di albumina.
• Si interrompono prematuramente i diuretici.
• Si considera l’ascite solo una conseguenza della cirrosi, ignorando la disfunzione vascolare.
• Si sceglie in modo errato il sito di puntura, soprattutto nei pazienti cachettici.
• Non si valuta la dinamica degli elettroliti.
TERAPIA SUPPORTIVA POST-PROCEDURA
In Italia, farmaci reali:
• Carvedilolo 6,25–12,5 mg
– Riduce la pressione portale e diminuisce la velocità del ritorno dell’ascite.
• Spironolattone + Furosemide
– Prevenzione della reascite.
• Albumina 20% per cicli
– 1–2 volte alla settimana in presenza di marcata ipoalbuminemia.
• L-ornitina L-aspartato
– Riduce il carico ammoniacale e migliora il quadro clinico generale.
• Omega 3, curcumina
– Riduzione dell’infiammazione splancnica.
• Dieta ad alto contenuto proteico, se non vi è encefalopatia marcata.
– La sarcopenia accelera sempre il ritorno dell’ascite.
• Nell’ascite oncologica
– Valutare l’uso di Octreotide, brevi cicli di corticosteroidi, antagonisti del VEGF per specifiche indicazioni.
CONCEPT CHIAVE CHE VUOI SOTTOLINEARE
L’abdominocentesi non è una cura per l’ascite. È uno strumento per una manovra clinica vantaggiosa. Il successo non è determinato dalla semplice manipolazione, bensì da ciò che verrà fatto nelle prime 24–48 ore successive.
TERAPIA ABDOMINOGENICA IN CASO DI IPERTENSIONE PORTALE
La patogenesi dell’ascite in caso di ipertensione portale ha inizio sempre con un evento chiave. La pressione nella vena porta aumenta, si ridistribuisce il flusso sanguigno, l’equilibrio idrostatico viene alterato e la parte liquida del plasma fuoriesce dai vasi nella cavità addominale. Ma il quadro clinico non si limita mai a una semplice “perdita”. Si tratta di un’alterazione multisistemica che coinvolge il fegato, il sistema vascolare, i reni, l’endotelio e la linfa.
Cosa avviene nella realtà:
• La disfunzione epatocellulare riduce la sintesi dell’albumina. L’oncologia e la cirrosi portano a fibrosi, riduzione del flusso portale e a un fenomeno di quasistasi. L’abbassamento della pressione oncotica facilita la fuoriuscita del liquido.
• L’infiammazione locale e la disregolazione dell’NO dilatano i vasi del sistema splancnico. Il volume del sangue circolante diventa “falsamente basso”.
• I reni rispondono come in caso di ipovolemia. Si attiva il RAAS, si potenzia il riassorbimento del sodio e aumenta l’ADH. L’organismo si blocca nel trattenere l’acqua, aumentando paradossalmente il potenziale ascitico.
• Il sistema linfatico epatico inizia a lavorare al limite. La produzione della linfa aumenta fino a 10 volte, ma il sistema non riesce a gestirne il deflusso, con conseguente fuoriuscita nella cavità addominale.
• Il processo oncologico aggiunge un ulteriore livello. I tumori aumentano la permeabilità vascolare, comprimono i tratti portali, provocano un linfostasi locale e stimolano la produzione di VEGF. Questo spiega un’ascite più aggressiva e difficile da controllare.
L’ascite da ipertensione portale non è un problema locale del fegato, ma un “crisi” sistemico vascolare e ormonale, che non può essere trattata con un’unica strategia.
Scrivo solo ciò che è realmente disponibile in farmacia.
1. Strategia diuretica
• Base del protocollo europeo.
– Spironolattone (Aldactone, Spirono)
50–100 mg fino a 200–300 mg al giorno. È il farmaco di base per l’ascite dovuta a cirrosi.
– Furosemide (Lasix)
20–40 mg fino a 80–120 mg. Da usare solo in combinazione, in monoterapia è poco efficace in caso di ipertensione portale.
– Torasemide (Toradiur, Demadex o suoi analoghi)
È indicato quando è richiesta un’azione più stabile senza il rapido “rimbalzo” del sodio.
2. Farmaci che influenzano il tono vascolare e la pressione portale
– Carvedilolo (Coreg)
Blocca i recettori alfa e beta, riducendo realmente la pressione portale in modo migliore rispetto ai beta-bloccanti classici.
– Propranololo (Inderal)
Utilizzato nella prevenzione delle emorragie, migliora indirettamente la situazione ascitica.
3. Albumina (soluzioni al 20% e 5%)
• In farmacia italiana si vende su prescrizione o tramite l’hospital pharmacy.
• Indicazioni:
– Dopo paracentesi importanti
– In presenza di PBE
– In caso di ascite resistente
• In realta’ le soluzioni di albumina hanno un effetto a breve termine, ma sono l’unico modo per aumentare rapidamente la pressione oncotica.
4. Anti-VEGF (farmaci che bloccano l’azione del fattore di crescita endoteliale vascolare, VEGF) e supporto anti-infiammatorio (come coadiuvante)
• In pazienti con ascite oncologica, talvolta si utilizzano:
– Celecoxib
– Corticosteroidi per cicli brevi
– Octreotide (in scenari limitati)
5. Prevenzione antibiotica della PBE (quando indicata)
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
– Si utilizza nei pazienti con basso contenuto proteico del liquido ascitico, ma richiede una selezione accurata.
6. Orotato di potassio, silimarina, L-ornitina-L-aspartato e altri agenti epatoprotettivi
• Il loro ruolo è di supporto.
• Disponibili in Italia:
– Legalon (silimarina)
– HepaStrong
– L-ornitina L-aspartato (ad es. X-Ornitina)
– Puramente non risolvono l’ascite, ma influenzano l’ammoniaca, l’infiammazione e il metabolismo epatico globale.
7. Nutraceutici coadiuvanti, acquistabili in una comune farmacia
(Elenco basato esclusivamente su logica supportata da evidenze, senza folklore naturopatico.)
– Curcuma fitosomiale (Meriva)
Riduce l’attività infiammatoria.
– Omega 3 ad alta purezza
Diminuiscono l’infiammazione portale.
– Vitamina D per la correzione allogenica
Nei cirrotici è quasi sempre carente, influenzando la reattività vascolare.
– Probiotici multistrato
Poiché l’ipertensione portale aumenta sempre il carico di endotossine provenienti dall’intestino.
ASPECTO CLINICAMENTE IMPORTANTE CHE SI TRASCURA SPESSO
Generalmente l’ascite viene considerata un riflesso della gravità della cirrosi o del tumore. Tuttavia, essa è altrettanto un indicatore dello stato del sistema vascolare e della reattività ormonale. Un paziente con ascite marcata possiede quasi sempre un deficit occulto di volume efficace circolante. Trattare solo il fegato è un errore. Trattare solo con i diuretici è un errore.
È necessario un approccio sistemico:
• Controllo del sodio
• Combinazione di diuretici
• Correzione del tono vascolare
• Ristabilimento del volume plasmatico
• Combattere l’infiammazione
• Controllare la traslocazione batterica
• Correzione dell’ipoalbuminemia
• Valutare il deflusso linfatico epatico
• Gestire la sarcopenia
Solo così l’ascite diventa gestibile.
L’ascite è sempre una prova della capacità dell’organismo di mantenere l’equilibrio tra pressione, oncotica, linfa e ormoni. Se questo equilibrio è distrutto, vuol dire che la patologia ha superato ampiamente il confine del fegato. Proprio per questo, pazienti con lo stesso grado di cirrosi possono avere volumi di ascite completamente differenti. L’ascite non è un sintomo, ma un marcatore dell’esaurimento sistemico dei meccanismi regolatori.
TERAPIA ABDOMINOGENICA NEI CASI DI IPERTENSIONE PORTALE – DISPONIBILE IN FARMACIA
1. Strategia diuretica
• Base del protocollo europeo.
– Spironolattone (Aldactone, Spirono)
50–100 mg fino a 200–300 mg al giorno. Farmaco base per l’ascite da cirrosi.
– Furosemide (Lasix)
20–40 mg fino a 80–120 mg; da usare in combinazione, perché in monoterapia è poco efficace nell’ipertensione portale.
– Torasemide (Toradiur, analoghi Demadex)
Indicato quando si necessita un’azione più stabile, evitando un acuto “effetto rimbalzo” del sodio.
2. Farmaci che influenzano il tono vascolare e la pressione portale
– Carvedilolo (Coreg)
Blocca i recettori alfa e beta, riducendo realmente la pressione portale in modo migliore rispetto ai beta-bloccanti classici.
– Propranololo (Inderal)
Utilizzato nella prevenzione delle emorragie, migliora indirettamente la situazione ascitica.
3. Albumina (soluzioni al 20% e 5%)
• Venduta nelle farmacie italiane su prescrizione o tramite l’hospital pharmacy.
• Indicazioni:
– Dopo paracentesi importanti
– In presenza di PBE
– In caso di ascite resistente
• In realtà le soluzioni di albumina offrono un effetto a breve termine, ma sono l’unico modo per aumentare rapidamente la pressione oncotica.
4. Anti-VEGF (un gruppo di farmaci che bloccano l’azione del fattore di crescita endoteliale vascolare, VEGF) e supporto anti-infiammatorio (come coadiuvante)
• In pazienti con ascite oncologica, in alcuni casi si impiegano:
– Celecoxib
– Corticosteroidi per cicli brevi
– Octreotide (in scenari limitati)
5. Prevenzione antibiotica della PBE (quando indicata)
– Norfloxacina
– Ciprofloxacina
Vengono utilizzate in pazienti con liquido ascitico a basso contenuto proteico, ma richiedono una selezione accurata.
6. Altri agenti coadiuvanti: orotato di potassio, silimarina, L-ornitina-L-aspartato e altri agenti epatoprotettivi
• Il loro ruolo è di supporto.
• Disponibili in Italia:
– Legalon (silimarina)
– HepaStrong
– L-ornitina L-aspartato (per esempio, X-Ornitina)
– Puramente non risolvono l’ascite, ma influenzano i livelli di ammoniaca, l’infiammazione e il metabolismo epatico generale.
7. Nutraceutici coadiuvanti, acquistabili in farmacia
(Elenco basato esclusivamente su evidenze, senza folklore naturopatico.)
– Curcuma fitosomiale (Meriva)
Riduce l’attività infiammatoria.
– Omega 3 di alta purezza
Riduce l’infiammazione portale.
– Vitamina D per una correzione allogenica
Nei cirrotici è quasi sempre carente e influenza la reattività vascolare.
– Probiotici multistrato
Poiché l’ipertensione portale potenzia il carico di endotossine provenienti dall’intestino.
ASPETTO CLINICAMENTE IMPORTANTE CHE SI TRASCURA SPESSO
Generalmente l’ascite viene considerata un riflesso della gravità della cirrosi o del tumore. Tuttavia, essa è altrettanto un indicatore dello stato del sistema vascolare e della reattività ormonale. Un paziente con ascite marcata possiede quasi sempre un deficit occulto di volume circolante efficace. Trattare solo il fegato è un errore. Trattare solo con i diuretici è un errore.
È indispensabile un approccio sistemico:
• Controllo del sodio
• Combinazione di diuretici
• Correzione del tono vascolare
• Ristabilimento del volume plasmatico
• Lotta all’infiammazione
• Controllo della traslocazione batterica
• Correzione dell’ipoalbuminemia
• Valutazione del deflusso linfatico epatico
• Gestione della sarcopenia
Solo in questo modo l’ascite diventa gestibile.
L’ascite è sempre un banco di prova per la capacità dell’organismo di mantenere l’equilibrio tra pressione, forza oncotica, linfa e ormoni. Se questo equilibrio viene distrutto, significa che la patologia ha superato ormai i confini del fegato. Proprio per questo, pazienti con lo stesso grado di cirrosi possono presentare volumi di ascite completamente differenti. L’ascite non è un semplice sintomo, ma un marcatore dell’esaurimento sistemico dei meccanismi regolatori.
Spero che la traduzione sia utile e rispecchi fedelmente il contenuto originale.
L’abdominocentesi non è semplicemente l’evacuazione di un liquido. Si tratta di un intervento che incide sull’equilibrio emodinamico già fragile di un paziente con ipertensione portale. Il successo non dipende dal volume di liquido rimosso, bensì dal grado di controllo sul volume plasmatico, sul tono vascolare e sugli elettroliti dopo la procedura.
INDICAZIONI CHE HANNO UN SENSO CLINICO
• Ascite grave e tesa
• Ascite resistente ai diuretici
• Sospetto di peritonite batterica spontanea (diagnostica o terapeutica)
• Compressione respiratoria, dolori, incapacità di muoversi, anoressia
• Controllo palliativo dei sintomi nell’ascite oncologica
VANTAGGI DELL’ABDOMINOCENTESI
• Riduzione rapida della pressione intra-addominale.
• Miglioramento della respirazione, della perfusione renale, della motivazione del paziente.
• Opportunità di valutazione di laboratorio del liquido.
• Diminuizione del rischio di rottura delle ernie in caso di ascite tesa.
• Nell’oncologia – miglioramento della qualità della vita.
Il principale vantaggio: la procedura produce un effetto clinico quasi immediato laddove la terapia farmacologica potrebbe impiegare settimane per dare risultati.
SVANTAGGI
• L’effetto spesso è temporaneo se non si corregge il bilancio vascolare e oncotico.
• Aggrava l’ipoproteinemia in caso di rimozione di grandi volumi.
• Puo’ potenziare la risposta ipovolemica e stimolare il RAAS.
• In alcuni pazienti, dopo poche ore si sviluppa un peggioramento della funzione renale.
• Se, dopo la rimozione del liquido, il volume plasmatico non viene reintegrato, il paziente peggiorerà anche dopo una procedura tecnicamente perfetta.
RISCOK PRINCIPALI
• Ipovolemia e disfunzione circolatoria
• Insufficienza renale post-paracentesi (PPCD)
• Perforazione di vasi, intestino, vescica
• Sanguinamenti in pazienti con coagulopatie
• Infezioni (rare, ma critiche)
• Squilibri elettrolitici
• Nell’oncologia – rapido ritorno dell’ascite
CHIAVE PER LA SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE – STRATEGIA DELLA PROCEDURA
1. Volume ottimale di rimozione
• Intervallo classico: 4–6 litri.
• Da un punto di vista tecnico si possono rimuovere 10–12 litri, ma solo con l’obbligo di somministrare albumina.
• Se l’albumina non è disponibile, rimuovere più di 3–4 litri non è ragionevole.
2. Supporto con albumina (standard d’oro)
• In Italia: Albumina 20% o 5% è disponibile in farmacia ospedaliera.
• Dosaggio:
8 g di albumina per ogni litro di liquido rimosso.
Ad esempio: 6 litri = 48 g di albumina.
• Ragionevolezza:
L’albumina previene il PPCD, stabilizza l’emodinamica e migliora la perfusione renale.
3. Controllo del tono vascolare
• In Italia sono disponibili:
• Carvedilolo
• Midodrina (in alcune farmacie come Galenico, ma legalmente reperibile)
• La Midodrina è particolarmente utile nei pazienti con ipotensione arteriosa pre-esistente.
• La combinazione, dopo una paracentesi importante, riduce il rischio di peggioramento renale.
4. Regime salino e idrico
• Non più di 2 g di Na al giorno.
• La quantità di liquidi viene corretta in base al livello di Na e al quadro clinico.
5. Prosecuzione della terapia diuretica
• Schema:
• Spironolattone 100–200 mg
• Furosemide 20–40 mg oppure Torasemide
• La sospensione dei diuretici dopo la paracentesi è giustificata solo in presenza di rischio di ipovolemia.
6. Monitoraggio renale
• Dopo 6–12 ore:
• creatinina
• sodio
• potassio
• pressione arteriosa
• Se la creatinina aumenta di >0,3 mg/dl, la strategia va modificata.
7. Prevenzione della PBE (peritonite batterica spontanea)
• Indicato nei pazienti con:
• proteina del liquido ascitico <1 g/dl
• storia precedente di PBE
• iper-na tria grave
• In Italia sono disponibili:
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
ERRORI PRINCIPALI CHE OSSO PIÙ FREQUENTEMENTE
• Vengono rimossi grandi volumi di liquido senza somministrazione di albumina.
• Si interrompono prematuramente i diuretici.
• Si considera l’ascite solo una conseguenza della cirrosi, ignorando la disfunzione vascolare.
• Si sceglie in modo errato il sito di puntura, soprattutto nei pazienti cachettici.
• Non si valuta la dinamica degli elettroliti.
TERAPIA SUPPORTIVA POST-PROCEDURA
In Italia, farmaci reali:
• Carvedilolo 6,25–12,5 mg
– Riduce la pressione portale e diminuisce la velocità del ritorno dell’ascite.
• Spironolattone + Furosemide
– Prevenzione della reascite.
• Albumina 20% per cicli
– 1–2 volte alla settimana in presenza di marcata ipoalbuminemia.
• L-ornitina L-aspartato
– Riduce il carico ammoniacale e migliora il quadro clinico generale.
• Omega 3, curcumina
– Riduzione dell’infiammazione splancnica.
• Dieta ad alto contenuto proteico, se non vi è encefalopatia marcata.
– La sarcopenia accelera sempre il ritorno dell’ascite.
• Nell’ascite oncologica
– Valutare l’uso di Octreotide, brevi cicli di corticosteroidi, antagonisti del VEGF per specifiche indicazioni.
CONCEPT CHIAVE CHE VUOI SOTTOLINEARE
L’abdominocentesi non è una cura per l’ascite. È uno strumento per una manovra clinica vantaggiosa. Il successo non è determinato dalla semplice manipolazione, bensì da ciò che verrà fatto nelle prime 24–48 ore successive.
TERAPIA ABDOMINOGENICA IN CASO DI IPERTENSIONE PORTALE
La patogenesi dell’ascite in caso di ipertensione portale ha inizio sempre con un evento chiave. La pressione nella vena porta aumenta, si ridistribuisce il flusso sanguigno, l’equilibrio idrostatico viene alterato e la parte liquida del plasma fuoriesce dai vasi nella cavità addominale. Ma il quadro clinico non si limita mai a una semplice “perdita”. Si tratta di un’alterazione multisistemica che coinvolge il fegato, il sistema vascolare, i reni, l’endotelio e la linfa.
Cosa avviene nella realtà:
• La disfunzione epatocellulare riduce la sintesi dell’albumina. L’oncologia e la cirrosi portano a fibrosi, riduzione del flusso portale e a un fenomeno di quasistasi. L’abbassamento della pressione oncotica facilita la fuoriuscita del liquido.
• L’infiammazione locale e la disregolazione dell’NO dilatano i vasi del sistema splancnico. Il volume del sangue circolante diventa “falsamente basso”.
• I reni rispondono come in caso di ipovolemia. Si attiva il RAAS, si potenzia il riassorbimento del sodio e aumenta l’ADH. L’organismo si blocca nel trattenere l’acqua, aumentando paradossalmente il potenziale ascitico.
• Il sistema linfatico epatico inizia a lavorare al limite. La produzione della linfa aumenta fino a 10 volte, ma il sistema non riesce a gestirne il deflusso, con conseguente fuoriuscita nella cavità addominale.
• Il processo oncologico aggiunge un ulteriore livello. I tumori aumentano la permeabilità vascolare, comprimono i tratti portali, provocano un linfostasi locale e stimolano la produzione di VEGF. Questo spiega un’ascite più aggressiva e difficile da controllare.
L’ascite da ipertensione portale non è un problema locale del fegato, ma un “crisi” sistemico vascolare e ormonale, che non può essere trattata con un’unica strategia.
Scrivo solo ciò che è realmente disponibile in farmacia.
1. Strategia diuretica
• Base del protocollo europeo.
– Spironolattone (Aldactone, Spirono)
50–100 mg fino a 200–300 mg al giorno. È il farmaco di base per l’ascite dovuta a cirrosi.
– Furosemide (Lasix)
20–40 mg fino a 80–120 mg. Da usare solo in combinazione, in monoterapia è poco efficace in caso di ipertensione portale.
– Torasemide (Toradiur, Demadex o suoi analoghi)
È indicato quando è richiesta un’azione più stabile senza il rapido “rimbalzo” del sodio.
2. Farmaci che influenzano il tono vascolare e la pressione portale
– Carvedilolo (Coreg)
Blocca i recettori alfa e beta, riducendo realmente la pressione portale in modo migliore rispetto ai beta-bloccanti classici.
– Propranololo (Inderal)
Utilizzato nella prevenzione delle emorragie, migliora indirettamente la situazione ascitica.
3. Albumina (soluzioni al 20% e 5%)
• In farmacia italiana si vende su prescrizione o tramite l’hospital pharmacy.
• Indicazioni:
– Dopo paracentesi importanti
– In presenza di PBE
– In caso di ascite resistente
• In realta’ le soluzioni di albumina hanno un effetto a breve termine, ma sono l’unico modo per aumentare rapidamente la pressione oncotica.
4. Anti-VEGF (farmaci che bloccano l’azione del fattore di crescita endoteliale vascolare, VEGF) e supporto anti-infiammatorio (come coadiuvante)
• In pazienti con ascite oncologica, talvolta si utilizzano:
– Celecoxib
– Corticosteroidi per cicli brevi
– Octreotide (in scenari limitati)
5. Prevenzione antibiotica della PBE (quando indicata)
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
– Si utilizza nei pazienti con basso contenuto proteico del liquido ascitico, ma richiede una selezione accurata.
6. Orotato di potassio, silimarina, L-ornitina-L-aspartato e altri agenti epatoprotettivi
• Il loro ruolo è di supporto.
• Disponibili in Italia:
– Legalon (silimarina)
– HepaStrong
– L-ornitina L-aspartato (ad es. X-Ornitina)
– Puramente non risolvono l’ascite, ma influenzano l’ammoniaca, l’infiammazione e il metabolismo epatico globale.
7. Nutraceutici coadiuvanti, acquistabili in una comune farmacia
(Elenco basato esclusivamente su logica supportata da evidenze, senza folklore naturopatico.)
– Curcuma fitosomiale (Meriva)
Riduce l’attività infiammatoria.
– Omega 3 ad alta purezza
Diminuiscono l’infiammazione portale.
– Vitamina D per la correzione allogenica
Nei cirrotici è quasi sempre carente, influenzando la reattività vascolare.
– Probiotici multistrato
Poiché l’ipertensione portale aumenta sempre il carico di endotossine provenienti dall’intestino.
ASPECTO CLINICAMENTE IMPORTANTE CHE SI TRASCURA SPESSO
Generalmente l’ascite viene considerata un riflesso della gravità della cirrosi o del tumore. Tuttavia, essa è altrettanto un indicatore dello stato del sistema vascolare e della reattività ormonale. Un paziente con ascite marcata possiede quasi sempre un deficit occulto di volume efficace circolante. Trattare solo il fegato è un errore. Trattare solo con i diuretici è un errore.
È necessario un approccio sistemico:
• Controllo del sodio
• Combinazione di diuretici
• Correzione del tono vascolare
• Ristabilimento del volume plasmatico
• Combattere l’infiammazione
• Controllare la traslocazione batterica
• Correzione dell’ipoalbuminemia
• Valutare il deflusso linfatico epatico
• Gestire la sarcopenia
Solo così l’ascite diventa gestibile.
L’ascite è sempre una prova della capacità dell’organismo di mantenere l’equilibrio tra pressione, oncotica, linfa e ormoni. Se questo equilibrio è distrutto, vuol dire che la patologia ha superato ampiamente il confine del fegato. Proprio per questo, pazienti con lo stesso grado di cirrosi possono avere volumi di ascite completamente differenti. L’ascite non è un sintomo, ma un marcatore dell’esaurimento sistemico dei meccanismi regolatori.
TERAPIA ABDOMINOGENICA NEI CASI DI IPERTENSIONE PORTALE – DISPONIBILE IN FARMACIA
1. Strategia diuretica
• Base del protocollo europeo.
– Spironolattone (Aldactone, Spirono)
50–100 mg fino a 200–300 mg al giorno. Farmaco base per l’ascite da cirrosi.
– Furosemide (Lasix)
20–40 mg fino a 80–120 mg; da usare in combinazione, perché in monoterapia è poco efficace nell’ipertensione portale.
– Torasemide (Toradiur, analoghi Demadex)
Indicato quando si necessita un’azione più stabile, evitando un acuto “effetto rimbalzo” del sodio.
2. Farmaci che influenzano il tono vascolare e la pressione portale
– Carvedilolo (Coreg)
Blocca i recettori alfa e beta, riducendo realmente la pressione portale in modo migliore rispetto ai beta-bloccanti classici.
– Propranololo (Inderal)
Utilizzato nella prevenzione delle emorragie, migliora indirettamente la situazione ascitica.
3. Albumina (soluzioni al 20% e 5%)
• Venduta nelle farmacie italiane su prescrizione o tramite l’hospital pharmacy.
• Indicazioni:
– Dopo paracentesi importanti
– In presenza di PBE
– In caso di ascite resistente
• In realtà le soluzioni di albumina offrono un effetto a breve termine, ma sono l’unico modo per aumentare rapidamente la pressione oncotica.
4. Anti-VEGF (un gruppo di farmaci che bloccano l’azione del fattore di crescita endoteliale vascolare, VEGF) e supporto anti-infiammatorio (come coadiuvante)
• In pazienti con ascite oncologica, in alcuni casi si impiegano:
– Celecoxib
– Corticosteroidi per cicli brevi
– Octreotide (in scenari limitati)
5. Prevenzione antibiotica della PBE (quando indicata)
– Norfloxacina
– Ciprofloxacina
Vengono utilizzate in pazienti con liquido ascitico a basso contenuto proteico, ma richiedono una selezione accurata.
6. Altri agenti coadiuvanti: orotato di potassio, silimarina, L-ornitina-L-aspartato e altri agenti epatoprotettivi
• Il loro ruolo è di supporto.
• Disponibili in Italia:
– Legalon (silimarina)
– HepaStrong
– L-ornitina L-aspartato (per esempio, X-Ornitina)
– Puramente non risolvono l’ascite, ma influenzano i livelli di ammoniaca, l’infiammazione e il metabolismo epatico generale.
7. Nutraceutici coadiuvanti, acquistabili in farmacia
(Elenco basato esclusivamente su evidenze, senza folklore naturopatico.)
– Curcuma fitosomiale (Meriva)
Riduce l’attività infiammatoria.
– Omega 3 di alta purezza
Riduce l’infiammazione portale.
– Vitamina D per una correzione allogenica
Nei cirrotici è quasi sempre carente e influenza la reattività vascolare.
– Probiotici multistrato
Poiché l’ipertensione portale potenzia il carico di endotossine provenienti dall’intestino.
ASPETTO CLINICAMENTE IMPORTANTE CHE SI TRASCURA SPESSO
Generalmente l’ascite viene considerata un riflesso della gravità della cirrosi o del tumore. Tuttavia, essa è altrettanto un indicatore dello stato del sistema vascolare e della reattività ormonale. Un paziente con ascite marcata possiede quasi sempre un deficit occulto di volume circolante efficace. Trattare solo il fegato è un errore. Trattare solo con i diuretici è un errore.
È indispensabile un approccio sistemico:
• Controllo del sodio
• Combinazione di diuretici
• Correzione del tono vascolare
• Ristabilimento del volume plasmatico
• Lotta all’infiammazione
• Controllo della traslocazione batterica
• Correzione dell’ipoalbuminemia
• Valutazione del deflusso linfatico epatico
• Gestione della sarcopenia
Solo in questo modo l’ascite diventa gestibile.
L’ascite è sempre un banco di prova per la capacità dell’organismo di mantenere l’equilibrio tra pressione, forza oncotica, linfa e ormoni. Se questo equilibrio viene distrutto, significa che la patologia ha superato ormai i confini del fegato. Proprio per questo, pazienti con lo stesso grado di cirrosi possono presentare volumi di ascite completamente differenti. L’ascite non è un semplice sintomo, ma un marcatore dell’esaurimento sistemico dei meccanismi regolatori.
Spero che la traduzione sia utile e rispecchi fedelmente il contenuto originale.
