ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
Для эффективного лечения сахарного диабета Вам будет предложено пройти комплексное обследование в условиях нашей клиники .В дальнейшем будет возможно сопровождение Вас врачами нашей клиники до решения Вашей проблемы .
После заполнения данной анкеты Ваш врач сможет быстро и объективно оценить :
- Состояние Вашего здоровья .
Вы сможете выбрать :
- Платную консультацию
- Записаться на прием к врачу через регистратуру
- Задать вопрос врачу
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона *
Удобные для вас каналы связи
Основные данные
Сколько вам лет?*
Ваш вес*
Ваш рост*
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ НА УРОВНЕ ПУПКА В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ БЕДЕР В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ запястья В СМ. *
Какой у Вас полный диагноз? *
Напишите обо всех своих диагнозах и заболеванияхКакие у Вас основные жалобы ? *
Подробно опишите Ваше состояние здоровья .КАКОЕ У ВАС АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПО УТРАМ ? *
Есть ли у вас на локтях , шее или внутренней поверхности бедер - шероховатость или коричневая пигментация кожи ? *
Есть ли у вас растяжки белого или розового цвета на коже, целлюлит? *
Уточнить время появления : с детства, после снижения веса , после беременности...Какой у вас сон ? *
Вы засыпаете и спите до утра? в какое время засыпаете , просыпаетесь? продолжительность сна? просыпаетесь ли ночью? как часто ? страдаете ли бессонницей?Какой вес у Вас был при Вашем рождении ?
Если знаетеБыли ли у вас роды, кесарево сечение ? Сколько у Вас детей ? *
Сколько? Были ли осложнения ?Есть ли у вас месячные ? *
Нарушен ли у вас менструальный цикл?Есть ли у вас хронические заболевания? *
Гипертоническая болезнь. болезни желудочно кишечного тракта, почек, печени, щитовидной железы , другие?Сколько лет Вы болеете сахарным диабетом? Есть ли осложнения? *
Есть ли у ваших родных диабет и ожирение? *
Родители, родные, братья и сестры...Болели ли Вы короновирусной инфекцией ? Вы вакцинировались ? Если да , сообщите название вакцины . *
Если Вы болели или вакцинировались , были ли у Вас осложнения ...?Были ли у вас хирургические вмешательства? *
Осложнения?Связана ли ваша работа со специальными условиями труда? *
Профессиональные вредности?Какие лекарственные средства или биологически активные добавки вы принимаете постоянно ? *
Фото, периодичность приема и продолжительностьКакую воду вы используете только для питья ? *
В каком количестве ? фото этикеткиКак часто вы питаетесь в ресторанах? как часто едите пищу быстрого приготовления (fast food)?
Нас интересует стиль вашего питания: только домашняя кухня, перекусы на работе, питание в кафе и ресторанах (как часто?)Какие мясные блюда вы предпочитаете? *
Перечислить. И как часто в течении недели?Какие рыбные блюда вы предпочитаете? *
Перечислить. И как часто в течении недели?Болели ли Вы короновирусной инфекцией ? Вакцинировались ? *
Если да , были ли у Вас осложнения ?Занимаетесь ли вы спортом, фитнесом, йогой, ходьбой , плаванием ... ? *
Укажите вид занятия, их периодичность в течении недели; за последние 5, 10 летЕсть ли у Вас аллергия? *
Пищевая, медикаментозная, сезонная.На что вы хотите обратить наше внимание и какие проблемы вы хотите решить? *
Какие, по вашему мнению , причины привели к проблемам с вашим здоровьем?Есть ли у Вас вопросы , которые мы не учли в этой анкете . *
Подробно опишите
