ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !!!После заполнения данной анкеты Ваш врач сможет быстро и объективно оценить:
- Состояние Вашего здоровья .
- Ваш биологический возраст.
- Индекс массы тела .
Вы сможете выбрать :
- Платную консультацию
- Записаться на прием к врачу через регистратуру
- Задать вопрос врачу
Это анкета позволит нам быстро и эффективно оценить Вашу проблему и создаст основу для конструктивного диалога ...
Данная программа снижения веса - авторская
основана на многолетнем опыте ,
она предусматривает :
тщательное комплексное обследование для выявления причин избыточного веса
с последующим сопровождением в течении одного года .
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона *
Удобные для вас каналы связи
Основные данные
Сколько вам лет?*
Ваш вес*
Ваш рост*
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ НА УРОВНЕ ПУПКА В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ БЕДЕР В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ запястья В СМ. *
Болели ли Вы короновирусной инфекцией ? Вы Вакцинировались ? *
Были ли у Вас осложнения ? Название вакцины ?Какие у Вас были диагнозы ранее ?
Какие у Вас основные жалобы ? *
Напишите пожалуйста по степени важности .Есть ли у Вас на локтях , шее или внутренней поверхности бедер - шероховатость или коричневая пигментация кожи ? *
Есть ли у Вас растяжки белого или розового цвета на коже , целлюлит ? *
Уточнить время появления : с детства , после снижения веса , после беременности ...Какой у Вас сон ? *
Вы засыпаете и спите до утра ? В какое время засыпаете , просыпаетесь ? Продолжительность сна ? Просыпаетесь ли ночью ? Как часто ? Страдаете ли бессонницей ?Ваш вес и рост при рождении ?
Если знаетеСКОЛЬКО ВАМ БЫЛО НЕДЕЛЬ при рождении?
Если знаетеБыли ли у Вас роды , кесарево ? *
Сколько ? Осложнения ?Есть ли у Вас месячные ? *
Нарушен ли у Вас менструальный цикл ?Есть ли у Вас хронические заболевания ? *
Гипертоническая болезнь . Болезни желудочно кишечного тракта , почек , печени , щитовидной железы , другие ?Есть ли у Ваших родных диабет и ожирение ?
Родители, родные братья и сестры ...Работа кишечника , ХАРАКТЕР СТУЛА ? *
Сколько раз в день , в неделю ? В какое время суток ? Есть ли запоры или понос?Были ли у Вас хирургические вмешательства ? *
Осложнения ?Связана ли Ваша работа со специальными условиями труда ? *
Профессиональные вредности ?Какие лекарственные средства или биологически активные добавки вы принимаете постоянно? *
Есть ли у вас аллергия?
Пищевая, медикаментозная, сезонная.КАКУЮ ВОДУ Вы используете только для питья ? *
Какие мясные блюда Вы предпочитаете ?
Перечислить. Как часто в течении недели ?Какие рыбные блюда Вы предпочитаете ?
Перечислить. Как часто в течении недели ?Занимаетесь ли Вы спортом, фитнесом, йогой, ходьбой , плаванием ... ? *
Укажите вид занятия, их периодичность в течении недели; за последние 5, 10 летБыли ли у вас попытки снижения веса ранее? *
Какими методиками и когдаНА ЧТО ВЫ ХОТИТЕ ОБРАТИТЬ НАШЕ ВНИМАНИЕ? *
Какие , по Вашему мнению , причины привели к проблемам с Вашим здоровьем?НА СКОЛЬКО КГ ВЫ ХОТИТЕ ПОХУДЕТЬ? *
Опишите, как вы считаете, важные моменты о своем здоровье, которые мы не упомянули в анкете!
