ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !!!После заполнения данной анкеты Ваш врач сможет быстро и объективно оценить:
- Состояние Вашего здоровья .
- Ваш биологический возраст.
- Индекс массы тела .
Вы сможете выбрать :
- Платную консультацию
- Записаться на прием к врачу через регистратуру
- Задать вопрос врачу
Это анкета позволит нам быстро и эффективно оценить Вашу проблему и создаст основу для конструктивного диалога ...
Данная программа снижения веса - авторская
основана на многолетнем опыте ,
она предусматривает :
тщательное комплексное обследование для выявления причин избыточного веса
с последующим сопровождением в течении одного года .
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона *
Удобные для вас каналы связи
Основные данные
Сколько вам лет?*
Ваш вес*
Ваш рост*
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ НА УРОВНЕ ПУПКА В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ БЕДЕР В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ запястья В СМ. *
Какие Вам ставили диагнозы ранее ? *
Какие у Вас основные жалобы ? *
Напишите пожалуйста по степени важности .Есть ли у вас на локтях , шее или внутренней поверхности бедер - шероховатость или коричневая пигментация кожи ? *
Есть ли у вас растяжки белого или розового цвета на коже , целлюлит ?
Уточнить время появления : с детства , после снижения веса...Какой у Вас сон? *
Вы засыпаете и спите до утра ? в какое время засыпаете , просыпаетесь? продолжительность сна ? просыпаетесь ли ночью ? как часто ? страдаете ли бессонницей?Ваш вес и рост при рождении? Сколько Вам было недель ( месяцев) при рождении ?
Если знаетеБыли ли Вы полным в детстве ? *
Есть ли у Вас хронические заболевания? *
Гипертоническая болезнь, болезни желудочно кишечного тракта, почек, печени, щитовидной железы, другие?Есть ли у Ваших родных диабет и ожирение? *
Родители, родные, братья и сёстры...Работа кишечника, характер стула?
Сколько раз в день , в неделю ? В какое время суток ? Есть ли запоры или понос?Были ли у Вас хирургические вмешательства? *
Осложнения?Связана ли Ваша работа со специальными условиями труда? *
Профессиональные вредности?Болели ли Вы короновирусной инфекцией ? Вы Вакцинировались ? *
Если да , были ли у Вас осложнения ? Название вакцины ?Какие лекарственные средства или биологически активные добавки вы принимаете в данный момент ? *
Фото, периодичность приема и продолжительностьКакие мясные блюда Вы предпочитаете? *
Как часто в течении недели?Какие рыбные блюда Вы предпочитаете? *
Перечислить как часто в течении недели?Занимаетесь ли Вы спортом, фитнесом, йогой, ходьбой, плаванием...? *
Указать вид занятия, их периодичность в течении недели; за последние 5, 10 летБЫЛИ ЛИ У ВАС ПОПЫТКИ СНИЖЕНИЯ ВЕСА РАНЕЕ? *
Какими методиками и когда?НА ЧТО ВЫ ХОТИТЕ ОБРАТИТЬ НАШЕ ВНИМАНИЕ? *
Какие , по вашему мнению , причины привели к проблемам с вашим здоровьем?Хочеться ли Вам спать после обеда ? *
Есть ли у Вас повышенная утомляемость ?НА СКОЛЬКО КГ ВЫ ХОТИТЕ ПОХУДЕТЬ? *
Опишите важные моменты о своем здоровье, которые мы не упомянули в анкете!
