Косметологическая анкета


Меньше 16
18.5-25
25-30
больше 30
Дефицит
Норма
Избыток
Ожирение
По формуле Брока при расчёте нормального веса учитывается рост, тип телосложения и возраст человека. Так, например, при нормальном телосложении для людей моложе 40 лет вес должен быть равен росту человека в сантиметрах минус 110, а старше 40 лет - рост в сантиметрах минус 100. Те же, кто имеет астенический (тонкокостный) тип телосложения, должны уменьшить результат на 10%, а имеющие гиперстенический (ширококостный) тип телосложения - добавить к результату 10%.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !!!

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !!!

Это анкета позволит нам быстро и эффективно оценить Вашу проблему и создаст основу для конструктивного диалога .

Вы сможете выбрать :

Консультацию платную он-лайн
Запись на прием к врачу через регистратуру
Задать вопрос врачу

Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.

Анкета отправлена! Ожидайте, с вами свяжутся по указанным вами контактным данным.
Шаг 1 из 6

Контактные данные

Ф.И.О.*

Страна. Город.

Ваш номер телефона*

Номер введен корректно
Обратите внимание на правильность выбранного кода страны

Ваш email*

Удобные для вас каналы связи

Опишите, пожалуйста, ваши жалобы

Есть ли у вас какие-нибудь хронические заболевания, перечислите

Какие медикаменты вы сейчас принимаете

Есть ли у вас аллергия, если есть, то на что:

Есть ли у вас кожные и не кожные новообразования, перечислите - если есть

Есть ли у вас металлические протезы либо кардиостимуляторы, перечислите

Были ли у вас операции на глазах

Есть ли в анамнезе глаукома

Какие косметологические процедуры проводили ранее

Есть ли вредные привычки ( алкоголь, курение, избыточное потребление углеводов....)

Есть ли вредные привычки ( алкоголь, курение, избыточное потребление углеводов....)

Перейти к выбору врача и вида консультации

Связь с нами

Введите Ваше Ф.И.О.
В формате: + код страны (код оператора) номер,
прим: +38(123)456-78-90
Введите Ваш номер телефона.
Выберите удобный мессенджер для связи с Вами.
Введите удобное время для связи с Вами.
Введите суть обращения или Ваш вопрос.