ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !!!После заполнения данной анкеты Ваш врач сможет быстро и объективно оценить :
Состояние Вашего здоровья .
Вы сможете выбрать :
Платную консультацию он-лайн
Записаться на прием к врачу через регистратуру
Задать вопрос врачу
Это анкета позволит нам быстро и эффективно оценить Вашу проблему и создаст основу для конструктивного диалога ...
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона *
Удобные для вас каналы связи
Основные данные
Сколько вам лет?*
Ваш вес*
Ваш рост*
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ НА УРОВНЕ ПУПКА В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ БЕДЕР В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ запястья В СМ. *
Какие у Вас основные жалобы ? *
Подробно опишите состояние Вашего здоровья .Есть ли у Вас какие либо гинекологические диагнозы поставленные Вам ранее .
Есть ли у вас месячные ? *
Нарушен ли у Вас менструальный цикл ? Есть ли боли во время месячных ?Есть ли у Вас беременность в настоящий момент ?
Если да , какой срок ?В браке ли Вы?
официальном / гражданскомБыла ли у Вас беременность ранее ? *
Как протекала беременность ? Опишите особенности . Не было беременностиБыли ли у вас Роды .
Если Да . Укажите количество родов, в каком году, своевременные, преждевременные, вагинальные или кесарево сечение, осложнения или аномалии родовой деятельности. Не рожалаБолели ли Вы короновирусной инфекцией ? Вакцинировались ? *
Если да , были ли осложнения ?Были ли у Вас какие либо травмы родах?
Если да, то какие? Вес Вашего ребенка при рождении ?Были ли у Вас какие-либо внутриматочные вмешательства? *
Аборт, гистероскопия , выскабливание полости матки .Были ли у вас хирургические вмешательства не связанные с гинекологией ?
Осложнения ?Планируете ли беременность в ближайший год ? *
Какой вид контрацепции Вы используете? *
Не использую . Если Да , подробно опишите .Ваш возраст начала половой жизни ?
Особенности ?Беспокоят ли Вас выделения из половых путей? *
Дискомфорт , жжение, зуд , боль . Как давно ? Не беспокоят.Были ли когда-нибудь кровянистые выделения после полового контакта?
Особенности полового акта . Не живу половой жизнью .Занимались ли Вы обследованием или лечением шейки матки ?
Есть ли у вас хронические заболевания ?
Гипертоническая болезнь . болезни желудочно кишечного тракта , почек , печени , щитовидной железы , другие ?Было ли у Вас ультразвуковое исследование молочных желез ? Щитовидной железы ?
Если да , необходимо заключение .Какие лекарственные средства или биологически активные добавки вы принимаете в данный момент ?
Связана ли ваша работа со специальными условиями труда?
Профессиональные вредности ?Какой главный вопрос в области гинекологии Вас интересует ? *
В чем суть Вашей проблемы ?Опишите важные моменты о своем здоровье, которые мы не упомянули в ранее ?
