ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ !!!
ПОСЛЕ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ ВАШ ВРАЧ СМОЖЕТ БЫСТРО И ОБЬЕКТИВНО ОЦЕНИТЬ :- Состояние Вашего здоровья .
ВЫ СМОЖЕТЕ ВЫБРАТЬ :
- Платную ( 60 мин ) консультацию ОН-ЛАЙН
или
- Записаться на прием к врачу через регистратуру
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона*
Номер введен корректноВаш email*
Удобные для вас каналы связи
Основные данные
Сколько вам лет?*
Ваш вес*
Ваш рост*
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ НА УРОВНЕ ПУПКА В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ БЕДЕР В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ запястья В СМ. *
Сколько Вам лет ? *
У Вас первый или второй брак?
Есть ли у вас на локтях , шее или внутренней поверхности бедер - шероховатость или коричневая пигментация кожи? *
Есть ли у вас растяжки белого или розового цвета на коже, целлюлит? *
Есть ли у Вас сопутствующие заболевания? *
Подробно опишитеБыли ли у Вас беременности? *
Подробно опишитеБыли ли у Вас роды? *
Если были. Укажите количество, в каком году, своевременные, преждевременные, вагинальные или кесарево сечение, осложнения.Есть ли у вас регулярные месячные? *
Какие лекарственные средства или биологически активные добавки вы принимаете постоянно? *
Какой у вас сон ? *
Вы засыпаете и спите до утра? в какое время засыпаете , просыпаетесь? продолжительность сна? просыпаетесь ли ночью? как часто? страдаете ли бессонницей?Как протекала беременность у Вашей мамы?
Если знаетеВаш вес и рост при рождении?
Если знаетеСколько вам было недель при рождении?
Если знаетеБыли ли у вас хирургические вмешательства? *
Подробно опишитеСвязана ли ваша работа со специальными условиями труда? *
Профессиональные вредности?Какие рыбные блюда вы предпочитаете?
Перечислить. Как часто в течении недели?На что вы хотите обратить наше внимание?
Болели ли Вы короновирусной инфекцией ? Была ли Вам сделана вакцина от короновирусной инфекции ? *
Были ли у Вас побочные эффекты ? Была ли у Вас ревакцинация ? Название вакцины ?Как Вы считаете, какова причина Вашей проблемы по вашему мнению?
Фото Ваших последних гормональных анализов? *
Фото спермограммы мужа?
Были ли у Вас попытки Экстракорпорального оплодотворения? *
Какое количество и результат.Опишите, как Вы считаете, важные моменты о своем здоровье, которые мы не упомянули в анкете!
