ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
ПОСЛЕ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ ВАШ ВРАЧ СМОЖЕТ БЫСТРО И ОБЬЕКТИВНО ОЦЕНИТЬ :- Состояние Вашего здоровья .
ВЫ СМОЖЕТЕ ВЫБРАТЬ :
Платную ( 60 мин ) консультацию ОН-ЛАЙН
или
Записаться на прием к врачу через регистратуру
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона *
Удобные для вас каналы связи
Основные данные
Сколько вам лет?*
Ваш вес*
Ваш рост*
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ НА УРОВНЕ ПУПКА В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ БЕДЕР В СМ. *
ОКРУЖНОСТЬ запястья В СМ. *
ОПИШИТЕ СВОИ ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ *
Сколько лет у Вас не получается иметь ребенка ?Сколько Вам лет ? *
ЕСТЬ ЛИ У ВАС ПРОБЛЕМЫ С ЭРЕКЦИЕЙ ? *
БЫЛ ЛИ У ВАС ДИАГНОЗ : " ВАРИКОЦЕЛЕ " ? БЫЛИ ЛИ У ВАС ОПЕРАЦИИ СВЯЗАННЫЕ С ЭТИМ ДИАГНОЗОМ ? *
У вас первый или второй брак?
Были ли у Вас травмы мошонки? *
Болели ли Вы вирусным паротитом ("свинкой") или короновирусной инфекцией ? *
Был ли у Вас диагноз: "Простатит"? *
Есть ли у вас на локтях , шее или внутренней поверхности бедер - шероховатость или коричневая пигментация кожи? *
Есть ли у вас растяжки белого или розового цвета на коже, где? *
Есть ли у вас сопутствующие заболевания? *
Какие лекарственные средства или биологически активные добавки вы принимаете в данный момент времени ? *
Какой у вас сон ? Связана ли Ваша работа с ночной работой ? *
Вы засыпаете и спите до утра? в какое время засыпаете , просыпаетесь? продолжительность сна? просыпаетесь ли ночью? как часто? страдаете ли бессонницей?Были ли Вы полным в детстве ?
Сколько Вам было недель при рождении ? Ваш вес и рост при рождении?
Если знаетеБыли ли у вас какие либо хирургические вмешательства? *
Связана ли ваша работа со специальными условиями труда? *
Профессиональные вредности? Работа с токстческими веществами .Какие рыбные блюда вы предпочитаете?
Перечислить. как часто в течении недели?БЫЛА ЛИ ВАМ СДЕЛАНА ВАКЦИНА ОТ КОРОНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ? *
Были ли у Вас побочные эффекты ? Была ли у Вас ревакцинация ? Сколько раз ?На что вы хотите обратить наше внимание? *
Как вы считаете, какова причина вашей проблемы по вашему мнению?
Фото ваших последних гормональных анализов? *
Фото Вашей спермограммы? *
Укажите важные моменты о своем здоровье, которые мы не упомянули в анкете! *
