ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!
Прошу Вас не спеша , вдумчиво , кратко ответить на вопросы.
Контактные данные
Ф.И.О.*
Страна. Город.
Ваш номер телефона *
Удобные для вас каналы связи
Основные жалобы (что вас беспокоит сейчас больше всего?)
Когда впервые появились эти жалобы?
Где именно локализуются ощущения (голова, шея, поясница, конечности и т.д.)?
Есть ли иррадиация боли (отдаёт ли в руку, ногу, челюсть и т.д.)
Какова интенсивность боли от ) ( нет боли) до 10 (максимальная боль)
Какие факторы усиливают или ослабляют симптомы (движение, покой, лекарства и т.д.)?
Есть ли головокружение, неустойчивость, шаткость походки?
Есть ли нарушения зрения, слуха, речи?
Бывают ли обмороки, потери сознания, судороги?
Есть ли проблемы с памятью, вниманием, сном?
Были ли травмы головы, позвоночника в прошлом? Когда?
Есть ли у вас хронические заболевания (гипертония, диабет, остеохондроз и т.д.)?
Проходили ли ранее обследования (МРТ, КТ, ЭЭГ, УЗДГ и др.)? Есть ли результаты на руках?
Есть ли у вас вредные привычки (курение, алкоголь)?
Есть ли у вас какая-либо аллергия?
Работаете ли вы ночью?
Было ли у вас переливание крови в последние 5 лет?
